Alport 综合征  遗传性肾炎

导读

1997年，美国医学院的儿科学者发表一篇文章，系统地总结了Alport 综合征的临床表现，诊断和治疗。这篇文章虽然发表于10年前，考虑到此病的研究在当时已经基本定型，所以，笔者仍然翻译并把它搬上微信，谈到治疗时，笔者也参考2003年的其他相关文献：

通俗地讲，Alport 综合征的本质是一个遗传性的IV型胶元的异常，而IV型胶元又是全身基底膜的主要组成部分。IV型胶元有6种不同的侧链，分别是α1—α6，而编码这些侧链的基因分别位于染色体13，2和X上。其中，α1和α2在人体内广泛存在，而α3，α4，α5分布在肾小球基底膜，眼睛的前晶状体膜和耳朵的耳蜗基底膜上，所以和Alport 综合征有密切的关系的，就是编码α3，α4，α5的基因。

总体看来，85%的Alport 综合征都是X连锁显性遗传，此基因型编码IV型胶元的α5侧链，此型的特点是男性病情重于女性，另外15%是常染色体显性遗传，编码IV型胶元的α3和4侧链。光镜下：在进展期的患者中，可以看见局灶性和节段性肾小球硬化，合并有间质纤维化和泡沫细胞。

免疫荧光：没有免疫球蛋白沉积，基底膜缺乏α5 IV型胶元是X连锁Alport 综合征的特征。

电镜：基底膜不规则的变薄或者变厚。上皮细胞足突部分融合。

大多数的Alport 综合征患者都可以通过临床表现，听力检查，家庭成员的检查，肾小球基底膜结构的电子显微镜检查得到确诊。但是，有些时侯，诊断仍然比较困难，因为：

1，除了血尿是唯一不变的以外，Alport 综合征临床表现多种多样。即使如此，仍然不是所有的家庭成员都有血尿，因为，有15-20%的X连锁男性患者是自己的基因突变所致，并不是父母遗传。或者该患者属于隐性遗传，也难以在家庭成员中得到遗传的证据。

2，耳聋和视力的问题也可能发现不了，尤其在疾病的早期。

3，基底膜的电镜所见，有时可能和薄基底膜肾病相似，尤其在年龄小的男孩子和女性中。

因此，对于那些单纯血尿者，是不是Alport 综合征呢？医生需要做出鉴别，一直到有个明确的诊断为止。

当临床表现和病理模糊不清时，肾脏和皮肤的IV型胶元检查对Alport 综合征的诊断可以有所帮助，或者可以确定该患者的遗传类型。比如

1，皮肤基底膜上缺乏α5 IV型胶元可以诊断是X连锁Alport 综合征。

2，肾小球基底膜缺乏α3，α4，α5也可以帮助诊断X连锁Alport 综合征。

因为基因突变的变异性问题，基因检查的作用有限。但是，在某些情况下却是有效的方法，比如X连锁患者的无症状女性家庭成员，基因诊断是唯一可以诊断或者排除她是不是基因携带者的方法。然而，该方法，或者产前诊断对广大患者来说，并不方便。

Alport 综合征是一个发展缓慢的肾脏病，男性患者肾功能下降通常发生在10岁以后，同时出现蛋白尿（严重者达到肾综的标准）和高血压。接近20岁到30岁时出现肾衰晚期。女性患者预后好，多可存活到60岁以上。

肾功能的下降一般和病理改变，比如系膜区扩大，肾小球硬化和间质纤维化，关系密切。但是，在任何水平的病理改变程度下，Alport 综合征的肾功能下降都比其他肾小球疾病重点，这是Alport 综合征的特点，可能是因为基底膜对水不正常的通透性下降也抑制了肾脏的滤过功能。

情况如此灰色和悲观，人们不免提出几个问题：

1，Alport 综合征的这种肾功能下降不能被延缓或者逆转呢？

2，什么时间是 Alport 综合征治疗的最佳时间呢？

3，Alport 综合征有没有一个肾功能下降的“不可恢复之门”（point of no return）,一旦跨过这个门槛，就没有药物可以延缓这种下降的趋势？

从目前的研究看，无论是肾功能还是肾间质的纤维化在10岁以前都很稳定，只是10岁以后，才可能变的明显起来。所以，最佳的治疗时期应该是5-10岁。

那么，用什么药去治疗呢？2003年，在美国肾脏病杂志上，美国波士顿大学医学中心的Sharon G Adler出言谨慎—— There is no proven benefit of any therapy in AS,,but treatment with an ACEI or ARB would seem prudent. 意思是，在Alport 综合征的治疗中，现在还没有任何一个方法证明是有效的，但是，ACEI 或者 ARB却可以谨慎地使用。

笔者评论：大牌医生说话是出了名的谨慎——没有方法证明是有效的，并不代表无法可用，Alport 综合征性质再恶劣，也是慢性肾脏病（CKD）的一种，都合适慢性肾脏病的治疗原则，就是ACEI 或者 ARB，降压，控制蛋白尿，血脂，体重，戒烟等等。

长期努力，早防早治，不轻易放弃，等待医学的进步，几乎是任何“没有方法证明是有效的”疾病的共同原则。

因为，十几年以后的医学进步是我们现在不能预测的，活着，总是有希望的。



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