【海外全科】为什么家庭医生需要认识和应用循证医学？

结合美国家庭医生常见工作环境举例说明循证医学的应用。...



作者：

美国宾夕法尼亚州学院山尼特尼医学中心医院医学科 林艳丰

美国凯撒北加州医疗系统 谢党赐

美国Welcome Family Medicine 许旭东

 循 证 医学 （EvidenceBasedMedicine，EBM），即为 “遵循证据的医学”，是认真、明确、明智和合理地使用现代的、最好的证据来决定个别患者的医疗。其核心思想是 “医疗决策应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验”。循证医学是强调证据为基础的医学，主要是为了弥补长期以来统治临床医学领域的经验医学模式的不足。作为家庭医生，我们经常被期望成为 “全能选手”，家庭医生和专科医生所管辖的内容存在很大范围的交叉，为了找到何时治疗和何时转诊的适当平衡，我们应该接受基于证据的医学而且在这些范围内行医，这将更好地照顾我们的患者。本文将结合家庭医 学特点和工作环境，讨论如何正确地认识并有效地遵循循证医学，希望能够帮助家庭医生把循证医学和临床经验结合起来， 提高医疗质量、减少医疗失误、增加医患沟通、降低死亡率、避免医疗纠纷。如何根据胸痛患者冠心病风险选择负荷试验？

病史：45岁白人女性，1周前因胸痛入院观察，现在到家庭医生门诊随访。患者主诉严重的间歇性胸痛1周，疼痛位于胸骨中段，刀割样，9/10，放射到颌部及左肩，每次发作持续约5~15分钟。 疼痛与活动有关，在休息后疼痛即可缓解，伴有活动性呼吸困难和恶心感。患者有高血压病史及吸烟史，有冠心病家族史。父亲46岁时死于心肌梗死，母亲有卒中和高血压史。

查体：血压155/94mmHg，心率67次/分，律齐，无杂音，无第3或第4心音。

实验室检查：肌钙蛋白3次阴性，血常规及代谢全套正常，总胆固醇（TC）160mg/dl、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）39mg/dl、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）102mg/dl。心电图未见ST-T段改变。

诊疗经过：留院观察时，曾被建议 “做负荷试验以排除冠心病”，但患者执意要回家，因为我的家庭医生非常好，他会帮我做负荷试验的。患者现在无胸痛等任何症状，生命体征和体检正常。

在家庭医生的工作中，胸痛是非常常见的主诉。在美国，胸痛患者通常首先被送到急诊评估， 按照具体不同的情况在医院进行彻底检查，之后会有一部分患者回到家庭医生门诊，由家庭医生安排负荷试验以便进一步排查。 医生可以在负荷测试前根据客观数据，即根据患者的年龄、性别、症状特点、病史进行特定临床评估以预测患者冠心病发生概率，进而做出最佳负荷测试的选择（图1）。



负荷试验检测冠心病的敏感性及特异性亦有所不同，单光子发射CT（SPECT）敏感性为87%，负荷超声心动图的敏感性为86%，而活动平板运动心电图的敏感性只有68%。负荷超声心动图与SPECT、磁共振成像（MRI）的特异性类似，为77%。具有高的冠心病预测概率的患者，通常不需要进行无创检查，而通常直接进行介入性心导管检查，因为阴性结果可能是假阴性。对具有中等冠心病预测概率的患者，主要目的是澄清诊断，通常进行无创的负荷试验，比如运动心电图，并根据具体情况选择不同特异性和敏感性的负荷试验。对冠心病预测概率较低的患者大多数不建议进行负荷试验，因为阳性结果极有可能是假阳性。



为什么高血压要及时治疗？

养生和服用保健品是否可以治疗高血压？

一位76岁的亚裔老年人，身体一直非常“健康”，无任何主诉和不适，经常体育锻练，饮食习惯良好。体重65~70kg。比较注重养生，有时也会服用养生中药。但患者血压多年均在170/90mmHg以上，家属、朋友曾多次提醒“要看医生、按嘱服药。但他自己认为“我没有不舒服，平时服用保健品就可以了，不必服药”。在2014年，患者开始出现下肢轻度水肿和轻度气喘，近2年来已多次入院，迅速发展为慢性肾脏病4期，慢性贫血，肥厚型心肌病，心力衰竭，反复胸腔积液。



根据2013年流行病学报告，美国有1/3成年人有高血压，还有1/3成年人是高血压前期患者。而根据全美高血压现行指标，全国血压有效控制率仅为52%。2013年有36万人死于高血压相关疾病（每天约1000人）。如果缩压降低12~13mmHg，卒中发病率、冠心病发病率、心血管疾病死亡率及全因死 亡率分别减少37%、21%、 25%和13%。循证医学数据表明，高血压可直接增加以下疾病的风险：第一次心肌梗死患者十之七者有高血压，第一次卒中患者十之八者有高血压，慢性心力衰竭患者十之七者有高血压。高血压控制对预防和治疗心脏病、心肌梗死、卒中及慢性肾脏病尤其重要。控制不良的高血压是慢性肾功能不全的第二原因。

这是一个非常现实的教训，上述患者多年来高血压没有得到及时治疗，最后导致了严重的并发症。家庭医生应利用循证医学证据对患者进行教育，提高其依从性， 帮助患者提高并且做出正确的决定。应该让患者知道，健康养生不能代替医药治疗疾病。正如福建省立医院朱鹏立医生所总结的，相信有“灵丹妙药”是民众对高血压认识的误区之一，目前尚没有哪一种药物、保健品、保健仪器能够根治高血压。循证医学的应用， 可以让人更信服，也让家庭医生与患者及家属交流时更有信心。偶然发现的无症状胆囊结石 ，需不需要处理？

体检或者因其他原因在影像诊断时发现的胆囊结石，需不需要处理？ 循证医学的证据在哪里？ 根据UpToDate（一个美国行医实践的网络资 源）和国家健康和医护研 究 院（National Institute for Health and Care Excellent，NICE）指南，目前没有对无症状胆囊结石 进行手术或药物治疗的前瞻性试验，然而，决策分析 模型显示预防性胆囊切除术没有益处。例如一项有70例胆囊结石和糖尿病患者的研究，随访5年，47例 在研究入组时无症状，而 其他患者有胆绞痛的病史。随访期间，10%最初无症状的患者出现胆道绞痛，4%出现其他的胆囊结石并发症，这些数据与一般人群相似。相比之下，48%最初有症状的患者继续有胆绞痛或发展成急性胆囊炎。因此，证据显示大多 数无症状胆囊结石患者不需要预防性胆囊切除术。通常可以密切观察、预期管理，若出现症状则应转诊行胆囊切除术。

但是对以下特殊人群，证据显示需要预防性胆囊切除术。

①胆囊癌风险增加： 异常胰腺导管（其中胰管汇入胆总管），胆囊腺瘤，瓷性胆囊，大胆囊结石（特别是大于3cm）。

②溶血性疾病：患有镰状细胞病和遗传性球形红细胞增多症的患者形成色素性胆囊结石的发生率增加50%以上。麻省总医院建议对因其他原因进行腹部手术的镰状细胞病患者进行胆囊切除术。

③胃旁路手术的患者：已接受胃旁路手术的肥胖患者胆囊结石发生率较高（大于30%）。尽管存在争议，有人推荐无论是否存在胆囊结石，在胃旁路手术时可行预防性胆囊切除术。

1/循证医学是基层医生缩小与专科医生差距的捷径吗？

Q

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A

可以这么说。专科医生在全科医生诊疗的基础上继续为患者服务，这是对全科医生的支持和诊疗的进一步延伸；而家庭医生在得到专科医生的反馈后继续照看患者，是对专科医生的补充。全科医生和专科医生都用循证医学的方法、工具和相对标准的诊疗、参考，讨论大家都熟悉的相关指南，使全科和专科医生朝着同一个方向，即根据最新医证为患者设计最佳的治疗方案。虽然医生个人的经验不可忽视，然而，结合经验的判断，且多遵循医证可以减少不必要的诊疗，特别是有创操作等，这可以减少患者的痛苦，节省花费，减少焦虑不安和困惑。因此可以说，循证医学为全科和专科医生架起了沟通的桥梁， 促进了全科医生和专科医生的良好沟通。

2/循证医学离我们有多远？它很高深吗？

Q

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A

循证医学的概念看起来很大，离我们很远，但是其实它已经存在于我们医生的日常工作中了。例如大家可能听说过，“某个方面的研究已经得到全世界的公认而且己经写入教科书了”这样的评论。这说明我们在教科书上面所学到的知识大多数都是确实可靠的科学证据，是以证据为基础的医学知识。很多的临床决断是在医学院、住院医生培训，甚至毕业后再教育的过程中日积月累起来的，我们已经在学习和遵循着循证医学，循证医学已经渗透到我们日常的工作中了。有人觉得它离我们遥远和高深是因为平时较少强调和应用。希望通过本文能强化各位医生对循证医学的认识，学会如何寻找最新证据，以及如何结合患者的个体情况来判断和使用最佳证据。

3/对于社区的全科医生来说，设计良好的随机对照试验 （RCT）和基于互联网时代的荟分析（meta-analysis），哪个更有循证意义？

Q

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A

虽然两者各有不同的优缺点，但对所要解答的医学临床问题都能做出回答，因此其在循证意义方面同等重要。 对于单一人种的疾病，一个设计良好RCT可能足够了。但是，有些情况，例如对乙型肝炎的新药研究，可能荟萃分析更好，可以分析不同国家、不同人种用同一种药物治疗同一种病毒的效果，这样的分析更有说服力。但是荟萃分析中可能有大量无用信息，这就需要临床医学专家细致考虑和甄别。 在基层医生的工作中，有一部分是预防和健康管理，包括疾病风险的筛查、个性化的照顾、疾病的早期预防、慢病管理等等，而基于互联网时代的荟萃分析能为这些方面提供强有力的证据。荟萃分析综合了许多不同的设计良好的RCT结果，因此可能会为基层医生提供更多的帮助。

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