房颤患者不可不知的七个问题

 

6月6日是中国房颤日,房颤是最常见的心律失常,目前我国有800万以上的房颤患者,每年患病人数还在持续增长。房...





6月6日是中国房颤日,房颤是最常见的心律失常,目前我国有800万以上的房颤患者,每年患病人数还在持续增长。房颤又是脑卒中的独立危险因素,房颤患者比无房颤者卒中风险增加5倍。然而在严峻现实面前,不少患者却对房颤的防治缺乏了解。

复旦大学附属中山医院心内科副主任医师管丽华介绍,目前我国房颤发病的形势仍很严峻。2008年一项流行病学调查显示,中国成年人中,男性房颤患病率为1.4%,女性为0.7%,当时全国约有500万房颤患者,且患病人数每年仍在持续增加。到了2016年,房颤患者已达800万。在65岁以上人群中,房颤人数呈跳跃式增长。可以说,房颤已经成为威胁老年人的一种常见病。但是,不少患者却对房颤的防治缺乏了解,甚至擅自停药,这不仅不利于房颤的控制,更可导致卒中等严重后果。管丽华医师提醒读者,应科学地认识并正规治疗房颤。


1.房颤一定有症状吗?
房颤表现为心房以快速、不规则和无效的方式进行收缩。一般房颤发作时心房率在350~600次/分,心室率在120~180次/分,有的患者甚至可达到200次/分以上,跳动节奏不规律,快速而混乱的心跳对于心脏来说是一种负担,可加速其衰竭。

房颤发作时,可有心悸、疲劳感、头晕、呼吸困难等症状。但是,管丽华医师也提醒,临床上有为数不少的房颤患者症状不明显,有一定隐匿性,无症状的房颤患者同样有栓塞性疾病的风险,如脑卒中、心肌梗死、肾脏梗死、四肢动脉栓塞等的风险,对此应该引起足够的重视,有房颤症状的人,应该及时就医,无症状的人也应该重视日常体检,发现、预防房颤及其相关性疾病。


2.房颤有哪些危害?


房颤最大的危害就是可引起脑卒中。由于房颤患者心房不规则收缩,可使回心血流量减少,血流瘀滞,在左心耳形成血栓,而一旦血栓脱落,极易诱发脑卒中。管丽华医师介绍,非瓣膜病性房颤是卒中的独立危险因素。房颤患者相对于无房颤患者,卒中风险增加5倍。15~20%的卒中是由房颤引起。房颤导致的缺血性卒中更为严重,死亡率更高,复发也更常见。

此外,房颤患者如合并有结构性心脏病如心肌病,可因心率加快导致心衰、心肌缺血。如合并有冠心病,可导致劳力性心绞痛,严重时有生命危险。

所以一旦发现房颤,一定不可听之任之,要尽早、积极在专科医师指导下进行科学干预。
3.射频消融术可以“一劳永逸”吗?


管丽华医师解释说,要回答这个问题,首先要了解,房颤的治疗策略应抓住两个重点:一是控制节律,二是抗血栓,两者同样重要,治疗必须兼顾。

首先来看节律,即通过治疗恢复窦性心律(正常心律)。射频消融术就是将电极导管经血管送入心腔特定部位,释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死,达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。射频消融术对于初发房颤的患者有较好的疗效,尤其是年轻患者,没有基础性心脏疾病的,70~80%术后不会复发。但是,如果是65岁以上、有高血压、冠心病等基础疾病的患者,房颤就容易复发。尤其是持续性房颤1年以上患者,左心房偏大(>50mm),不建议做射频消融术,因为术后仍会复发,临床获益不高。

对于不能恢复窦性心律的房颤病人,可以应用抗心律失常药物减慢较快的心室率。

其次来看抗血栓,即抗凝治疗,这是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段。正是由于房颤患者血栓风险增高,一旦血栓脱落即可引起卒中,所以对于有卒中高风险的房颤人群,应该积极进行抗凝治疗。

抗凝的主要治疗方式是口服抗凝药物,如华法林和新型口服抗凝药,以及介入治疗,如左心耳封堵、左心耳切除术等。

了解了上述知识就不难发现,射频消融术是使房颤患者复律的一种治疗方式,但并不是每一个房颤患者都适合接受该手术的。另外,术后房颤仍然有一定可能复发。同时,对于卒中高风险的人群来说,即使做了射频消融术,仍然需要进行抗凝治疗,消融不可替代抗凝。
4.房颤患者一定要抗凝治疗吗?


管丽华医师回答说,并非所有房颤患者都需要抗凝治疗,但是有一点要重点指出,2016ESC(欧洲心脏病学会)房颤指南明确,对于“高卒中风险”的患者,即使射频消融手术成功也必须接受有效抗凝治疗。一旦准备消融,必须考虑到术中和术后的有效抗凝,不建议停止系统抗凝。

那么,哪些是“高卒中风险”人群呢?管丽华介绍,现在主要采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中危险程度。包括:慢性心衰/左室功能障碍(1分)、高血压(1分)、糖尿病(1分)、血管疾病(1分)、年龄65~74岁(1分)、性别(女性)(1分)、年龄大于等于75岁(2分)、卒中/TIA/急性栓塞病史(2分)。0分为低风险,可不进行抗凝治疗。1分为中等风险,可以口服抗凝药物或者阿司匹林,首选口服抗凝药物。2分及以上为高风险,建议口服抗凝药。

所以,有中、高卒中风险的人群,建议应尽快开展抗凝治疗,以降低卒中发生概率。
5.长期口服抗凝药有出血风险吗?


华法林作为经典抗凝药物,价格低廉,临床应用广泛,但确实存在一定不足。管丽华归纳说,一是服用华法林需要定期验血监测INR(一般建议1.8~2.7,欧美指南建议2~3),治疗初期应每周监测,稳定后可2~4周复查一次;二是容易受某些食物或药物影响,如食物中的葡萄、苹果、柚子、花菜、菌菇类等,药物如可达龙等,可与华法林相互作用,从而影响疗效;三是出血事件增多,出血可发生于各个部位,如消化道、牙龈、泌尿系统、脑等。临床发现,非瓣膜病性房颤患者,能够坚持服用华法林治疗5年以上的仅10~20%。多数是由于出血事件频发或者害怕出血风险而停用。但擅自停药,也使卒中的风险明显增加。
新型口服抗凝药物的出现弥补了华法林的不少缺陷。新型抗凝药不像华法林等传统抗凝药那样作用于多个凝血因子,而是仅抑制某一个凝血因子,其中最重要的两个靶点分别为Ⅹa和Ⅱa。目前新型口服抗凝药物特指新研发上市的口服Ⅹa因子和Ⅱa直接抑制剂,前者包括阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等,后者有达比加群。这两类药物都是针对单个有活性的凝血因子,抗凝作用不依赖于抗凝血酶,口服起效快,相对于华法林半衰期较短,具有良好的剂效关系,与食物和药物之间很少相互作用,口服使用无需监测常规凝血指标,出血性卒中发生率明显减少、颅内出血的发生率较低。而抗凝效果不劣于华法林。不过,目前新型抗凝药的价格还是比较贵的,在国内也尚未进入医保。以达比加群为例,每月药物费用在1200元左右。管丽华介绍说,近来临床上使用新型抗凝药物的患者正在逐渐增多。从长远来看,新型抗凝药的用武之地非常广阔。



6.不想长期口服抗凝药,有替代疗法吗?
左心耳封堵术是近年来比较受关注且已经在国内外临床应用的一种预防房颤患者卒中的最新技术。左心耳是人体心脏内一个口袋形状的组织,一端封闭,其内部,有很多梳状肌,高低不平,血流丰富。而患上房颤后,左心耳会扩张并丧失基本收缩功能,导致血液在左心耳淤积,极易形成血栓。左心耳封堵术是一种微创介入手术,通过封堵左心耳来预防房颤时在左心耳内血栓的脱落,从而降低房颤患者由血栓栓塞引发长期残疾或死亡的风险。
管丽华建议,前面提到的卒中高风险患者,以及不愿意长期服用抗血凝药物或抗凝药禁忌的患者,可以考虑进行左心耳封堵术。这虽然不是一种直接治疗房颤的术式,但可以明显降低因房颤而引发的卒中风险。

另外,她介绍,临床上也有提出可根据患者情况选择所谓“一站式治疗”,即一次手术,先射频消融,再进行左心耳封堵,让患者免去“开第二刀”的痛苦与风险,目前仍处于试行阶段。

一般左心耳封堵术后45天用华法林,之后双抗治疗(阿司匹林加氯吡格雷)6个月,之后停药随访即可。据了解,全球左心耳封堵术临床应用以来已实施超过2万例,中国已有近100家中心开展该手术,累积病例达2000例以上。患者经过密切随访,效果也不错。值得一提的是,除了进口的左心耳封堵器,目前国产器械也已经在临床试验阶段了,相信很快将能使更多患者获益。
7.房颤患者生活上应该注意什么?


管丽华强调,无论选择哪种治疗方式,房颤患者在专科医师指导下进行正规治疗是最重要的。此外,生活中应该注意:少食辛辣刺激食物、咖啡等可刺激心率的食物,如果正在服用华法林,应避免食用一些会影响药效的食物。临床观察发现,房颤发作时尿量会增多,所以房颤患者如果近期发现小便增多,可能提示房颤复发,应及时就医检查。高血压患者应低钠饮食。保持良好情绪对于房颤患者非常重要,应避免紧张、压力大。房颤发作时不宜运动。如果心率控制在60~70次/分的稳定状态,可以适量活动,以不觉得累为合宜。


专家简介

管丽   复旦大学附属中山医院心内科副主任医师。中华医学会心血管病分会第十届委员会肺血管病学组委员,中华医学会心电生理和起搏分会第六届委员会左心耳封堵工作委员会委员。擅长先天性心脏病、瓣膜病等结构性心脏病的介入治疗,肺动脉高压诊治,房颤及卒中预防。

专家门诊:周二下午、周四上午



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