帅杰|颈动脉狭窄支架治疗的技巧探讨

 

中国卒中学会第三届学术年会(CSA)暨天坛国际脑血管病会议(TISC)2017...





第三军医大学新桥医院的帅杰教授为我们讲授了《颈动脉狭窄支架治疗的技巧探讨》,帅杰教授首先提出CREST研究(Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial)的研究结果:与颈动脉内膜剥脱术(CEA)相比,颈动脉支架置入术(CAS)围手术期发生所有卒中(all  stroke)的比例更高(4.1% VS. 2.3%,p=0.01),而大卒中(major stroke)的发生率却无明显差异(0.9% VS. 0.6%,p=0.52),因此两者围手术期的卒中风险差异主要是小卒中(minor stroke)。尤其是年龄≥70岁的患者CAS围手术期卒中的发生率更高,原因可能是老年患者常合并有主动脉弓动脉粥样硬化,若术中导管相关的操作技术经验不足时,即可导致微栓塞(小卒中)的发生。由此引出了《颈动脉狭窄支架治疗的技巧探讨》的主题。

在介入治疗中,面对不同类型的主动脉弓,尤其对于Ⅲ型主动脉或者牛角弓等复杂类型时,颅外段颈动脉狭窄支架治疗对于介入医生最重要的是以下几个方面:(1)支架导引导管怎样稳定地放置在颈动脉狭窄病变的下方?(2)栓塞保护装置能不能放置到理想的血管区域?(3)欲扩还是欲扩加后扩?(4)支架的选择与释放。对于牛角弓、大的Ⅲ型弓患者来说,颈动脉狭窄支架治疗中导引导管及系统的稳定问题则是重中之重。

目前常用的导引导管稳定放置技术包括:双导丝技术,衬管技术,稳定悬吊技术,经桡动脉或肱动脉路径导引导管放置技术等,严格来说,与其定义这些技术为真正的“技术”,不如认为其为个人经验的“小诀窍”。

(1).双导丝技术(Buddy Wire):对于反向弓来说,可使用0.035导丝及0.018SV导丝放置在颈内及颈外动脉,同时将导引导管放置在病变下方,此时系统比较稳定,可妥善处理病变;

(2).衬管技术:可将导引导管放得深点,更稳定一点。对于Ⅲ型弓来说,可将0.035导丝、0.018SV导丝或barewire support导丝放置在颈外动脉,将长125cm的4-5F 多功能管或VTX放置在病变下方,从而将8F或9F导管带至病变下方,这样可避免反复尝试稳定导管系统致主动脉弓斑块脱落。

(3).稳定悬吊技术,又可分为普通悬吊技术和牢固悬吊技术(stable sling):

颈动脉下端狭窄时,将导引导管放置病变下端可能比较困难,这时可使用普通悬吊技术,保护装置通过病变后,可将0.014导丝通过病变,对病变进行扩张,然后将导引导管悬吊在病变下方;

对无名动脉或左侧颈动脉起始部病变,可选择牢固悬吊技术(double S技术),即经桡动脉穿刺后将0.014的导丝放置在主动脉弓,使用抓捕器将导引导管稳定在病变下端主动脉弓处,这时再处理病变比较安全;

(4).经桡动脉或肱动脉路径导引导管放置技术,帅杰教授分享了实际工作中的一项颈动脉末端分叉处狭窄的支架置入术。

最后,帅杰教授再次强调,导引导管及系统的稳定是颈动脉支架的基石,颈动脉狭窄支架治疗的技术绝不是照搬照抄,在实际工作中,每个介入中心也会有独到的“技巧”和“体会”,具有其独特的优势和长处。



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