颅内动脉瘤简史

历史往往是现实的影子，从这里我们可以发现一些重要的问题：从哪里来，到哪儿去？颅内动脉瘤俗称为颅内不定时炸弹，是一种危害人类健康的常见脑血管疾病，而不同治疗却可以完全改变疾病的整个预后结果，历史的发展更是一种提示。...



颅内动脉瘤俗称为颅内不定时炸弹，是一种危害人类健康的常见脑血管疾病，而不同治疗却可以完全改变疾病的整个预后结果，因此人类对此类疾病的关注也促进了相关技术的发展，也引领了脑血管疾病的治疗方向。当我们回顾颅内动脉瘤的治疗历史时，可以从其中各个历程中看到人类智慧的闪光，以及孜孜不倦医学探路者的身影......

一、对颅内动脉瘤疾病的认知

公元前2500

Imhotep(the Egyptian physician，埃及医师)第一次描述颅内动脉瘤为large bubble of artery（血管上的大泡泡）。这是一种形象的描述，医学上很多疾病首先是从外形上开始认识的，现代我们也将动脉上的动脉瘤比为：气泡上的小突起、轮胎上鼓出的小包。现代医学仍采用了这个说法：动脉壁上的囊状突起。

公元130年

希腊解剖学家、内科医生盖伦（Galen）发现颅内动脉瘤，并在医学书籍上首次记录本病，并认为颅内动脉瘤部分源于外伤。当然这个结论与当时冷兵器、外伤较多有关，现在看来这个观点仍是部分正确的，其它一些原因相对较复杂，他未能认识。

公元1500年

法国医生Jean Fernel认为有些颅内动脉瘤是动脉的扩张（dilation of artery）。实际上动脉的扩张也是动脉瘤的一种表现，目前可分为：动脉夹层、夹层动脉瘤、动脉冗扩症，这大大地扩充了本疾病的概念外延。

1728年

意大利医生朗西西Giovanni Maria Lancisi（Italian physician, epidemiologist and anatomist）通过尸检发现颅内动脉瘤，并首次提出颅内动脉瘤导致动眼神经麻痹问题，行腰穿可见血性脑脊液（CSF）等观点。对动脉瘤合并出现动眼神经麻痹，目前仍然是大家讨论的重点，动脉瘤导致动眼神经麻痹的机理是什么？采用何种手术方式（介入或手术）哪种更佳，目前还没有结论？血性脑脊液，也意味着颅内动脉瘤的破裂，血管破裂血液进入蛛网膜下腔出血，因此血性脑脊液是颅内动脉瘤的一个特征性证据，最新SAH治疗指南中对腰穿检查的必要性，和血性脑脊液的证据意义均有明确描述。这是一种疾病上的关联。古老的问题，也是现在的问题。

1923年

Charles Symond第一次描述颅内动脉瘤与蛛网膜下腔出血关系。意大利医生朗西西只是提及二者关系，但正式确立是在1923年，已经是百年之后了。国内医学界，蛛网膜下腔出血在1980年前仍被当作一种独立的疾病来处理，而不是当作颅内动脉瘤的一个表现来处理，因此治疗只是作内科止血抗凝等处理，也延误了很多患者的治疗，很多本应是良好转归的患者最终因再出血而导致预后不良，当中国神经专科医生认识到这一点时已经是1980年以后了，离首次提出颅内动脉瘤与蛛网膜下腔出血关联的年代，岁月已经走过了50多年。

二、颅内动脉瘤治疗的探索

1800年 Hunterian ligation颈动脉结扎术治疗颅内动脉瘤。当人们认识到颅内动脉瘤最大风险是再出血时，而结扎术可以减少颅内动脉瘤瘤壁压力，并减少出血风险时，Hunterian ligation第一次应用此方法，并取得手术的成功。到目前为止，颈动脉结扎术虽然不是作为一种首选治疗，但仍然是处理复杂颅内动脉瘤的一种有效方法。

1850年 英国最杰出的解剖学家和外科医生约翰亨特(John

Hunter) 描述侧支循环对颈动脉结扎术治疗颅内动脉瘤效果的影响。应用颈动脉结扎术可以用来治疗颅内动脉瘤，手术可以获得成功，但预后并不一定都好，这种预后的差异与哪些因素有关呢？在寻找原因的过程中亨特发现了影响预后的重要因素之一是：侧支循环。侧支循环好的病人预后良好，而侧支循环差的病人预后差（直接导致偏瘫、失语、意识障碍）。侧支循环的重要性，在当前治疗中非常重要，侧支循环好坏直接决定了手术方式的选择。

1885年 Moniz血管造影术（1949年获得诺贝尔生理医学奖）。血管造影术在现代看来其实并不复杂，但它带来的是革命性的医学图像，人类第一次看到血管的真实图像，也改变了血管病的诊断与治疗进程，获得诺贝尔生理医学奖实在是名至实归。

1900年 基于Hunterian ligation的侧枝循环理论进行各种改进；Victor Horsley和Harvey Cushing 发展了ICA结扎术，并开始应用球囊闭塞试验（BOT）来判断患者对一侧颈动脉闭塞的耐受情况，如果能耐受，则可以采用颈内动脉结扎术，否则不能；对这类不能耐受的动脉瘤患者，可以采血管搭桥术，也就是先从侧方人工地建立远端血管供血通道，之后再夹闭颈内动脉，降低动脉瘤的出血风险。这种手术目前是处理复杂颅内动脉瘤的一种公认的、比较理想的方法，当然其技术的发展仍在持续，包括血管搭桥术的血管选择，流量的选择...而这一切开端却早在近百年前。

1931年 神经外科世纪伟人库兴Harvey Cushing（神经外科之父，神经外科世纪伟人），他也是颅内动脉瘤夹的发明人，当然以此为发展亟机组建ANNS WFNS学会，学会成为专科技术推广的助推器！

1931年 Norman Dott应用颅内动脉瘤包裹术和颅内动脉瘤颈缝合术。对于颅内动脉瘤的经典手术是瘤颈夹闭术，但并不是所有的均可以采用这种方法治疗，对不能采用瘤颈夹闭者，以前医生是无助的，颅内动脉瘤包裹术则增加了一种处理方法。现代医学中，颅内动脉瘤包裹术也是一项重要内容。

1936年 Walter E. Dandy提出颅内动脉瘤孤立术。Dandy与Cushing是同时代的神经外科竞争者，一山能容二虎，从不同的方面引领了颅内动脉瘤治疗方向。

1952年 Mayfield 发现颅内动脉瘤夹持力弱最后可导致术后再出血，对这个问题的关注也促进了动脉瘤夹材料的快速进展。 动脉瘤瘤夹的材料选择，瘤夹方向、不同曲度，这些不停地在发展，它们与材料学的发展是同步的。

1969年 Drake开始后颅窝手术，但不用显微镜。后颅窝手术相对复杂，也是预后不良的，这限制了其应用。Drake开创了动脉瘤的后颅窝手术。

1976年 Yasargil显微神经外科之父，他开创了显微外科的新局面。将显微外科应用到脑血管外科方面，目前已经成为基础技术。在颅内动脉瘤治疗方面 Sugita和国内王忠诚、刘承基教授是当时的佼佼者。

三、颅内动脉瘤治疗的关键技术手段

1927年 Egas Moniz血管造影术（开创了血管病诊断的先河）

1936年 Walter E. Dandy提出颅内动脉瘤夹闭术

1953年 Seldinger穿刺技术。Seldinger穿刺目前已经从血管内穿刺，演变到气管、食管、胆道穿刺技术。

1966年 Yasargil显微镜操作（理念、器械、技术）：操作只是初步，而理念、器械、技术三位一体的统一才能将促进学科的大发展。

1960-1970年

Yasargil与Donaghy一起进行解剖训练：Yasargil与Drake开展基底动脉瘤的治疗研究，沉在实验室进行反复训练。实验室是医生的摇篮，任何新的术式提出均是出在实验室；而实验室训练，目前的术前模拟训练器则是顺着这个思路走下来的。

1960年 Drake描述基底动脉顶端动脉瘤夹闭术，当时只70%的成功率。

1965年 开始手术时机的讨论，这个问题始终存在，目前的结论是早期、超早期手术。其实对手术时机的选择，其实是与技术相关联的。

四、血管内治疗的里程碑

1974年 Serbinenko（苏联学者）报道应用球囊导管和可脱球囊经血管内治疗颅内动脉瘤的成功经验。这项技术目前已经不作为一种常规手段。

1990年 Guglielmi发明一种更为经典的血管方法，即应用可控的和电解可脱卸铂金弹簧圈（Guglielmi detachable coil, GDC），为颅内动脉瘤的治疗提供更为微创而安全有效的方法。

1997年 Moret等则倾向于颅内动脉瘤囊内球囊栓塞治疗动脉瘤，而保持载瘤动脉的通畅性。球囊辅助是重要的，现在仍作为主要治疗手段在临床上得到广泛应用。

1997年 Higashida成功地应用Palmaz-Schatz PS 1540支架横跨基底动脉瘤颈部，并使弹簧圈稳定在动脉瘤腔内而保持载瘤血管的通畅性，从而开创了支架在颅内动脉瘤治疗中的应用。

颅内动脉瘤是属于神经外科的一个疾病，其治疗技术的发展也直接与神经外科的发展同步。其结果是花开两朵，它的发展除了显微外科以外，血管内介入治疗也同步发展，颅内动脉瘤的介入治疗技术甚至引领了这个领域的方向。

历史往往是现实的影子，从这里我们可以发现一些重要的问题：从哪里来，到哪儿去？一人类对医学的探索就是这样，一步步地走过来的，发现问题，提出问题，解决问题！

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