傅德良教授：全胰切除术保留2-3cm胰尾部或可兼顾疗效与胰腺功能

会上医脉通有幸采访到了复旦大学附属华山医院胰腺外科主任傅德良教授，就胰腺癌的新辅助治疗、术式选择、并发症相关问题进行了采访，以下是详细内容。...

2017年10月28日-29日，第十一届中国抗癌协会胰腺癌专业委员会年会于天津成功召开。会上医脉通有幸采访到了复旦大学附属华山医院胰腺外科主任傅德良教授，就胰腺癌的新辅助治疗、术式选择、并发症相关问题进行了采访，以下是详细内容。

傅教授：新辅助治疗在胰腺癌专科领域较为新兴。对于部分胰腺患者来说，由于单纯手术不能带来最好的生存获益，所以需要多学科的综合诊疗来进行干预。

对于一些可能切除的胰腺癌患者，直接手术可能导致病灶残存，甚至术中发现肿瘤不可切除，我们可以术前采取新辅助治疗（包括化疗与放化疗）的策略。通过新辅助治疗可以提高患者的R0切除率，改善长期生存期。

新辅助治疗的药物主要包括氟尿嘧啶类、吉西他滨类、伊立替康类等等。目前新辅助化疗方的案主要以吉西他滨为基础的联合5-FU、铂类、以及口服S-1的治疗为主。对于体能状况较好的患者来说，可以使用FOLFIRINOX方案进行治疗。欧洲的临床研究表明，FOLFIRINOX方案可将约60%的可能切除患者肿瘤转化为可切除的肿瘤，但是该方案在国内较不常用。

另外，由于白蛋白紫杉醇联合吉西他滨在晚期胰腺癌中取得了良好效果，现在也已在新辅助治疗中进行了探索，该方案目前多用于不可切除的患者进行转化治疗。

总的来说，对于可切除的患者来说，推荐直接行手术治疗；对于可能切除/交界可切除的患者中，静脉侵犯的患者也可以考虑先行手术治疗，而侵犯动脉的患者来说建议先进行新辅助治疗。

目前，国内胰腺癌新辅助治疗缺少大样本、RCT的循证医学支持，尚需在今后的工作中进一步总结。傅教授：胰腺癌的术式选择总体分三大类。胰头癌建议行胰十二指肠切除术，胰尾肿瘤建议行胰体尾切除术，累及全胰的患者可以行全胰切除术。

关于胰腺癌的手术方式，目前没有较大更新。只是在淋巴结清扫、累及血管的处理有一定争议。

对于胰头癌来说，国际上较为认同的方式仍为标准、根治性的胰十二指肠切除术，对于第一站、第二站淋巴结进行清扫，有血管重建指征的患者可以进行连同血管进行切除。

该根治术的疗效与并发症发生率是可以接受的。但是，如果行扩大切除术，对第三站淋巴结进行清扫，可能会增加患者并发症的发生率。对于动脉重建的患者来说，并发症发生率也会增加，甚至会发生死亡风险。

胰体尾肿瘤的术式已较为成熟，术后的并发症发生率相对较低。但是胰体尾肿瘤也有侵犯临近器官（如部分胃、结肠和肾脏）的例子，这时也需要进行扩大切除，手术风险较大。所以对于这部分患者来说，术前应对患者的耐受性进行详尽的评估。

从上个世纪全胰切除术诞生以来，该术式治疗胰腺癌一直有一定的争议。由于全胰切除后患者丧失了胰腺的所有内分泌、外分泌功能，术后需要进行替代治疗，长期补充胰岛素、消化酶等等，以便维持患者的消化吸收功能，这就需要患者当地有足够匹配的医疗资源。

但是随着手术技术的提升，该术式本身是比较安全的，可以达到对全部胰腺、累及淋巴结和门静脉系统进行完整切除的目的。我个人的经验是，如果肿瘤位置和脾门距离较大，在行全胰切除术时，在保证胰体肿瘤根治、有足够切缘情况下，可以适当保留胰尾2-3cm，帮助患者保留一部分内分泌功能。但是，该手术方式仍存争议，尚需要临床研究的进一步验证。傅教授：胰腺癌的手术范围很大，是普外科中手术难度最高的手术之一。总体来看，胰腺癌的手术并发症发生率要高于其他消化道的手术。术后并发症主要分两大类：一类为手术相关，另一类为非手术相关并发症。非手术相关并发症（如心脑血管事件、肺部感染等等），今天主要谈手术并发症。

胰腺癌手术并发症包括腹腔内感染、胰瘘、吻合口（胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合）术后出血、迟发性出血、黄疸、肝肾功能异常、低营养状态、乳糜瘘、腹腔黏连、腹腔积液、肠梗阻等等，发生率大概在30-40%左右，严重并发症发生率约占总体发生率的1/3。

严重并发症主要包括术后出血和胰瘘。

出血的原因包括：第一，由于胰腺癌手术范围很大，累及器官众多，可能会术中血管残端处理不好，会造成出血；第二，胰腺手术可能会导致黄疸、肝肾功能异常，进一步出现凝血功能异常，也会出现创面、渗血。第三，由于胰瘘、腹腔感染等继发原因，术后3-4天可能出现迟发性出血。

处理原则包括：动脉出血可能会危及生命，应尽快处理。建议行DSA术明确出血位置，如果确认立即行栓塞治疗；如果未能找到出血位置，需要尽快再次手术进行结扎处理。

重建后可能会出现胰瘘，胰液渗漏之腹腔后可能会导致引流管引流出红色、绿色或脓样液体。

主要的处理原则包括：第一，虽然手术难度很大，也应尽可能将手术做得更好；第二，尽量充分引流，避免引起继发的感染和出血。

其他较少见并发症包括低营养状态、腹腔内感染、乳糜瘘、腹腔黏连、肠梗阻、腹腔积液等。

一些患者的胆肠吻合、胃肠吻合口的愈合能力较差，即使手术十分成功，也可能出现低营养状态。一般情况下给予足够的营养支持，可以使大多数患者恢复。

由于肿瘤患者抵抗力较低，再加之肠道菌群移位、手术创伤等原因，可能出现腹腔感染。对于腹腔感染来说，我认为在术前提高患者的手术耐受能力、尽可能减少感染的发生十分重要。

另外，超声刀、能量平台等“热兵器”在术中会烧灼淋巴管，所以胰腺手术也可能造成乳糜瘘的发生，术后引流液呈乳白色，多数通过保守治疗即可改善。

也有较少患者出现腹腔黏连、肠梗阻、腹腔积液等等并发症。术后需要通过积极的肠内、肠外营养，适当运动，增强体质，减小这些并发症发生的概率。

所以，总结来看胰腺癌手术的相关并发症高于其他手术，需要在术后通过增多运动、给予充足营养来增加患者对手术的耐受性，使患者早日康复。

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