一文读懂 五个重大改变 保监会今后要这样管理健康险
新版的健康险管理规范来袭！...
编者按
已经实施11年的《健康险管理办法》在规范发展日新月异的健康险上，已经颇有力不从心之感。新版的《健康险管理办法》会从哪些方面实现监管变化？这份67条的“征求意见稿”就能一窥究竟。
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重大改变一：对健康险的种类内涵做了扩大。过去，健康保险主要包括重大疾病险、医疗费用险、失能收入损失保险和护理保险四大险种，“征求意见稿”则添加了一项新险种“医疗意外保险”，所谓医疗意外保险，指的是按照保险合同约定，发生不能归责于医疗机构或者医护人员责任、无法预料和无法防范的医疗损害时，为被保险人提供保障的保险。很明显，这是一个对化解医疗纠纷、维护良好就医秩序能起到积极作用的险种。在此前一版的“征求意见稿”中，甚至还将医疗责任险也写入了健康险范畴。管理层利用商业健康险化解日益紧张的医患矛盾之迫切也可见一斑。
重大改变二：反复强调了“保险姓保”的理念。在所有的保险产品中，健康险本应是最能体现保险保障性质的所在，然而过去由于大量中短存续期产品，健康险高增速长的表面下，是大量的理财投资产品“注水”。这也是在“保险业姓保”“监管姓监”的严控背景下，健康险保费收入增长大幅下降的重要原因。
本次“征求意见稿”中对“保险姓保”，体现健康险保障功能而非投资性质的强调是十分明显的。
比如第三条直言：“健康保险是国家医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效监管和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。”
又比如第四条规定“长期护理保险保险期间不得低于5年。”
再如第二十七条规定“疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过半年。”
第三十条规定“鼓励医疗保险产品对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障。”
重大改变三：在商业健康险中越来越体现“康复”的理念。2016年印发的《“健康中国2030”规划纲要》作为今后15年推进健康中国建设的行动纲领，某种程度上具有指向性意义。这份文件将康复治疗提到了前所未有的高度，先后19次提及。这或许也是此次“征求意见稿”中对康复格外重视的原因。“征求意见稿”在一些定义中将健康险覆盖的范围将“医疗”与“康复”并列。如第二、第五条都在原规定覆盖实际发生的医疗费用支出上加了覆盖“康复费用支出”的定义。
重大改变四：与时俱进吐旧纳新。老的《健康保险管理办法》距今毕竟已经11年了，其中一些规定逐渐落伍，新技术、新业态的涌现层出不穷。新的“征求意见稿”中颇能找到很多与时俱进的元素。
比如老办法中，可以经营健康险业务的保险公司类型只有寿险和专门的健康险公司，“征求意见稿”中增加了养老险公司，这也算是对现在养老险公司普遍推出的健康险产品做了政策背书。
又比如对互联网保险的蓬勃发展给予了充分的注意力。“征求意见稿”第三十一条规定，“对于事实清楚、责任明确的健康保险理赔申请，保险公司可以借助互联网等信息技术手段，对被保险人的数字化理赔材料进行审核，简化理赔流程，提升服务效率。”
信息是维持投保人和健康险公司天平的重要砝码，而基因检测正在打破这种平衡。此前健康点也报道过，随着基因检测技术的发展，业内人士普遍认为，这将是对保险技术产生颠覆性的变革。“征求意见稿”显然也注意到了这一趋势。比如第十六条规定“保险公司不得基于被保险人除家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料等进行费率浮动。”第三十六条规定“保险公司销售健康保险产品，不得非法搜集、获取被保险人除家族病史之外的遗传信息、基因检测资料；也不得要求投保人提供。”
一些显然已经跟不上变化的禁止性规定也被废除。比如2006年的《健康保险管理办法》禁止保险公司在医疗机构场所内销售健康险产品，新规则对此不再限制。其实，现在商业健康险在医院内设立的“保险小屋”已经屡见不鲜，加上医疗意外险这一经常在就医时顺便购买的险种也被纳入健康险分类中，过去的规定显然没有继续存在的必要。
重大改变五：强调商业健康险的健康管理服务和与医保的合作、控费等。
“征求意见稿”中的第六章“健康管理服务与医保合作”可能是此次“征求意见稿”中最大的亮点。对照老的管理办法，此章的八条内容完全是新增的。这八条新规如下：
健康管理服务与医保合作：
第五十二条 保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。
第五十三条 保险公司开展健康管理服务的，有关健康管理服务内容可以在保险合同条款中列明，也可以另行签订健康管理服务合同。
第五十四条 健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%。
超出以上限额的服务，应当单独定价，不计入保险费，并在合同中明示健康管理服务价格。
第五十五条 保险公司经营医疗保险，应当加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作，为被保险人提供优质、方便的医疗服务。
保险公司 经营医疗保险，应当按照有关政策文件规定，积极介入医疗服务行为，监督医疗行为的真实性和合法性，加强医疗费用支出合理性和必要性管理。
第五十六条 保险公司应当积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用，降低不合理的医疗费用支出。
第五十七条 保险公司应当积极发挥作为医患关系的第三方作用，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾纠纷问题。
第五十八条 保险公司与医疗服务机构和健康管理服务机构之间的合作，不得损害被保险人的合法权益。
第五十九条 在充分保障客户隐私和数据安全的前提下，鼓励保险公司与医疗机构、基本医保部门等实现信息互联和数据共享。
显然，在社保依旧有“穿底”风险的当下，商业健康险被政策制定者寄予了重大的希望，此前反复强调的健康管理、主动控费、实现信息互联互通等内容都在这一章有所体现。“各花入各眼”，不少从事互联网医疗、慢病管理服务的创业者也能从中嗅出巨大的商机。不过仔细看这八条内容，从立法技术上，都是“委任性规则”而非“确认性规则”，即内容尚未确定，而只规定某种概括性指示的条款。尚有待相应的配套立法措施。瓶虽新，酒却陈。
本文首发于财新健康点 caixin-life；
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季敏华|责编
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