保监会拟发新规，让所有在售重疾险的保险公司都坐不住了
保监会此次对疾病定义修订的这两条，也是AI懂条款团队一直追求的方向。...
引言：保监会日前正式下发了《健康保险管理办法（征求意见稿）》并向社会公开征求意见，相关办法在颁发11年之后，终于迎来首次修订。而这次修订，对于健康保险行业影响巨大，或将改变整个健康保险的市场格局。
此次修订除了对健康保险定义、健康保险产品费率、规范保险公司销售健康保险产品行为等方面做出了更明确的解释和更新，意见稿还明确要求保险公司对产品条款进行规范，这也触及到健康保险产品的核心地带。
其中，意见稿第二十二条和第二十三条专门对保险公司拟定医疗和健康保险产品条款给出了操作规范。并明确提出“不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件”，且条款中约定疾病的诊断标准“应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势”。
在这里，小懂必须为保监会手动点赞！此次修订的这两条内容，其实也正是AI懂条款团队一直所努力的方向，作为我们最核心的功能，AI懂条款也希望能通过不断地努力推动更多疾病“医学标准”的制定，让所有保险产品和消费者都有统一的标准可依。
“事实上，保险行业在这两条上曾经有过沉痛教训。”
该专家透露，2006年保险业曾发生一桩撼动行业的官司，深圳的唐小姐等6名客户以重疾保险条款存在明显欺诈内容为由起诉友邦保险，其中最主要的就是保险合同中一些要求达到的疾病状态和诊断手段严苛到违背一般医学标准，或者没有与医疗技术进步与时俱进。此事曾一度成为各大媒体的保险头条，更重要的是，它直接推动了2007年保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的出台，其中对最常见的25种重大疾病（手术）进行了规范，包括重大疾病（手术）名称，需要达到的疾病状态，并要求全行业均遵照规范进行设定这25种疾病责任。
“保监会当时的做法对健康和疾病保险产品起到了很好的规范作用，大大减少了类似唐小姐事件的发生概率。但从2007年至今已经过去十年，医学技术已经发生了巨大变化，很多诊断、治疗手段都发生了很大变化，当初的一些规范内容已经相对落后。如果不进行相应修订，必然会再次出现十年前的纠纷。英国保险行业协会在这方面做得很好，每三年就会对重大疾病保险疾病定义进行修订，就是为了适应医学发展以及处理实际业务存在的问题。”
对于意见稿的以上两项内容，该专家认为，除了已经有行业统一规范的25种疾病，这两项内容更大的意义是针对25种以外的疾病保障范畴。当下的重疾险保障疾病种类动辄上百种，其中包括大量未经规范的疾病，并存在大量的容易产生纠纷的内容。不仅有些疾病状态要求不合时宜，有些甚至违背一般医学标准，亟需规范和修订。
而另一位不愿具名的保险业内人士则更激烈的指出，很多产品的条款门道很深，保险客户如果不按照保险公司的条款要求诊断和治疗，根本不可能拿到赔付，但如果按照这些要求去做，客户原本可能治好的病最终会被治死，简直就是草菅人命，称其为“带血的条款”也丝毫不为过。
真相是否的确如此触目惊心？小懂也听取该人士的建议，随机选取了一款市面上比较热销的重疾险产品，专程拜访了拥有多年临床经验、北京大学医学博士Y医生，请他从医学专业的角度帮助我们鉴别了这款产品的疾病定义条款。其结果着实让人大跌眼镜，小懂只能说，您的重疾险产品可能真的白买了！
以下是小懂邀请Y医生对该产品所保障的77中疾病一一鉴别，并筛选出其中的几项比较有代表性的疾病条款为大家做一个示例。Y医生说，这些条款在疾病定义和严重程度认定上存在很大问题，建议相关公司最好尽快重新调整。
疾病定义严苛，要求达到很重的程度才可理赔，但在疾病名称上又未提示
条款定义：
脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病，临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断。
本保单仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情况予以理赔。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。
调整原因：
条款要求脊髓灰质炎要到发生严重后遗症才能理赔，但现在脊髓灰质炎为全球严密监测疾病，很少有患者会等到发生严重后遗症时才确诊和治疗。但是条款的疾病名称只是“脊髓灰质炎”并未要求是“严重脊髓灰质炎”，容易误导消费者认为一经诊断便可理赔。
条款定义：
重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病，表现为局部或全身骨骼肌无力(特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必须满足下列全部条件：
(1)经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情；
(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
调整原因：
条款要求全身重症肌无力要到很严重、治疗效果不佳、发生明显活动受限才能理赔，但是条款的疾病名称只是“全身性重症肌无力”并未要求是“严重重症肌无力”，容易误导消费者认为一经诊断便可理赔。而且，相当一部分重症肌无力发病与胸腺并无关系，不需要做胸腺切除来治疗，这部分患者就肯定无法获得理赔。
条款定义：
1型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的1型糖尿病必须明确诊断，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，并且满足下列全部条件：
(1)己经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上；
(2)因需要己经接受了下列治疗：
①因严重心律失常植入了心脏起搏器；或
②因坏疽自跖趾关节或以上切除了一趾或多趾。
调整原因：
条款要求糖尿病要到很严重、合并心律失常并装了起搏器、发生脚趾坏死甚至切除脚趾才能理赔，但是条款的疾病名称只是“1型糖尿病”并未要求是“严重糖尿病”，容易误导消费者认为一经诊断便可理赔。
1
脊髓灰质炎条款定义：
脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病，临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断。
本保单仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情况予以理赔。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。
调整原因：
条款要求脊髓灰质炎要到发生严重后遗症才能理赔，但现在脊髓灰质炎为全球严密监测疾病，很少有患者会等到发生严重后遗症时才确诊和治疗。但是条款的疾病名称只是“脊髓灰质炎”并未要求是“严重脊髓灰质炎”，容易误导消费者认为一经诊断便可理赔。
2
全身性重症肌无力条款定义：
重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病，表现为局部或全身骨骼肌无力(特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必须满足下列全部条件：
(1)经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情；
(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
调整原因：
条款要求全身重症肌无力要到很严重、治疗效果不佳、发生明显活动受限才能理赔，但是条款的疾病名称只是“全身性重症肌无力”并未要求是“严重重症肌无力”，容易误导消费者认为一经诊断便可理赔。而且，相当一部分重症肌无力发病与胸腺并无关系，不需要做胸腺切除来治疗，这部分患者就肯定无法获得理赔。
3
1型糖尿病条款定义：
1型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的1型糖尿病必须明确诊断，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，并且满足下列全部条件：
(1)己经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上；
(2)因需要己经接受了下列治疗：
①因严重心律失常植入了心脏起搏器；或
②因坏疽自跖趾关节或以上切除了一趾或多趾。
调整原因：
条款要求糖尿病要到很严重、合并心律失常并装了起搏器、发生脚趾坏死甚至切除脚趾才能理赔，但是条款的疾病名称只是“1型糖尿病”并未要求是“严重糖尿病”，容易误导消费者认为一经诊断便可理赔。
疾病名称用一个大范围的疾病名称，而定义用一个小范围的定义，移花接木将很多客户排除在理赔范围之外
条款定义：
被保险人确己实施全麻下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术）。
因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内。
理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告。
调整原因：
条款疾病名称是范围较大的“颅脑手术”，但在疾病定义时只定义为范围小的开颅手术，但随着医学进展，现代医学很多颅脑手术已采用钻孔方式，但是患者往往并不能区分开颅手术和钻孔手术，容易在投保时对消费者造成误导以及在理赔时发生争议。
条款定义：
指因脑膜炎双球菌感染引起脑脊髓膜化脓性病变，且导致永久性神经损害，持续90天以上，并且脑脊液检查显示脑膜炎双球菌阳性。
永久性神经损害是指由细菌性脑脊髓膜炎引起的耳聋、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、脑积水、智力或性情中度以上的损害，且上述症状持续90天以上仍无改善迹象。
调整原因：
条款疾病名称是范围较大的“细菌性脑膜炎”，细菌性脑膜炎可以由多种细菌感染引起，但在疾病定义时只定义为脑膜炎双球菌感染导致的脑脊髓膜炎（这种其实名称应当是“流行性脑脊髓膜炎”），容易在投保时对消费者造成误导以及在理赔时发生争议。
1
颅脑手术条款定义：
被保险人确己实施全麻下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术）。
因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内。
理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告。
调整原因：
条款疾病名称是范围较大的“颅脑手术”，但在疾病定义时只定义为范围小的开颅手术，但随着医学进展，现代医学很多颅脑手术已采用钻孔方式，但是患者往往并不能区分开颅手术和钻孔手术，容易在投保时对消费者造成误导以及在理赔时发生争议。
2
细菌性脑脊髓膜炎条款定义：
指因脑膜炎双球菌感染引起脑脊髓膜化脓性病变，且导致永久性神经损害，持续90天以上，并且脑脊液检查显示脑膜炎双球菌阳性。
永久性神经损害是指由细菌性脑脊髓膜炎引起的耳聋、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、脑积水、智力或性情中度以上的损害，且上述症状持续90天以上仍无改善迹象。
调整原因：
条款疾病名称是范围较大的“细菌性脑膜炎”，细菌性脑膜炎可以由多种细菌感染引起，但在疾病定义时只定义为脑膜炎双球菌感染导致的脑脊髓膜炎（这种其实名称应当是“流行性脑脊髓膜炎”），容易在投保时对消费者造成误导以及在理赔时发生争议。
Y医生告诉小懂，这些疾病条款大多数要求过于严苛，按照其要求的标准，患者可能已经故去或不久于人世了，但在疾病名称上又未提示这些严苛要求，很容易对消费者造成误导，误认为一经确诊就可以赔付，因而愿意购买保险。另外，某些公司在疾病定义上移花接木、大打太极，疾病名称用一个大范围、较常见的病名，而在疾病定义上又用一个范围小、较少见的定义，有意把一些本来按照疾病名称可以理赔的患者排除在理赔范围之外。某些定义标准上采用的治疗和诊断方法也过于陈旧，很多患者根本不会应用这些诊断和治疗方法，也就根本达不到理赔的要求。现在医学进步非常迅猛，这种条款的存在，本身就是对现代医疗技术和手段赤裸裸的嘲笑。
其实，我们已经看到了保监会作为行业监管机构，正在努力推进更多疾病标准的规范，这次意见稿就能看出监管部门的决心。对于保险公司，小懂希望大家能尽快规范产品相应条款，从客户的切身利益出发，从大局出发，让商业健康疾病保险能真正承担起全社会医疗保障体系尖兵的责任。
最后，小懂温馨提示大家，如果您对自己的重疾险产品心存疑虑，现在就可以通过AI懂条款对进行条款查询，小懂收集和分析了2000余条重疾条款，条款好不好？合不合理？适不适合？值不值得买？一切条款问题小懂都能帮到您。
原文转载自【AI懂条款】
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