只要充分了解了牙周病的话其实并不可怕

 

只要充分了解了牙周病的话其实并不可怕...

此文章选自《齿科卫生士》2016年3月刊 ,仅供医生学习与参考,不做商业用途,亦请勿擅自转载或用于商业用途。
米山武義

Takeyoshi Yoneyama

米山口腔诊所

口腔医师
米山武義

Takeyoshi Yoneyama

米山口腔诊所

口腔医师
如果充分了解了【牙周病】

的本质就可以知道接下来要

怎么做了!


您对刚才Q1~Q3的提问可以准确的作出回答吗?

只有知道了这些答案,我们才能建立包括治疗、预防在内系统性的对策。随之会有立竿见影的效果。

那我们就先对这些问题一一解答来了解牙周病的本质吧。
Q1
本来,有多少比例的人会患上牙周病呢?
A1
原本容易患牙周病的人不超过10%。

首先,希望大家了解的是牙周病最开始究竟有多少人容易患。为了让大家更好的了解这一点,我们需要先来了解一下牙周病的流行病学。那么,先来从研究牙周病的流行病学的相关文献开始调查吧。

参考文献

请参考图1。这是1950年初期的流行病学研究报

告。从10岁到15岁的人群中发现开始有牙龈炎的迹

象,将近20岁的人群开始有牙周炎患者出现。这之

后,相对于随着年龄增加不那么频发的牙龈炎,牙

周炎的发病率变高,随之失去牙齿的人数也在增

加。从这一数据资料可以看到在当时的研究人员看

来【牙周病是谁都会患上的疾病】。还有,牙龈炎

作为牙周炎的前期症状,如果置之不理的话最后一

定会演变成牙周炎。

可是,在这之后1986年发表的以斯里兰卡的劳动

人员为对象的研究报告显示其中快速演变成牙周炎

的人数有8%,恶化缓慢的人数有81%,而停止在牙

龈炎没有恶化下去的人数有11%。通过这一点我们

可以知道牙龈炎未必一定会演变成牙周炎。就像是

为了要印证这一点,在很多的研究中成年人中全颌

重度牙周炎患病率为5~15%。
▲图1 1950年代牙周病的年龄分层患病率表


对牙周病的认知 现在・从前

从前对牙周病的认知是这样的(1950年代的知)

① 谁都会患上牙周病

② 牙龈炎一定会演变成牙周炎
从十岁开始多数人会患牙龈炎
患牙龈炎的人随着年龄增长都会演变为牙周炎
最终都会导致

牙齿的丧失


现在对牙周病的认知是这样的(现在的认知)

① 是否容易患牙周病因人而异

② 牙龈炎未必一定会演变成牙周炎
参考一下来诊疗室的日本人的数据资料吧!
注:
伊藤口腔诊疗室的电脑数据管理着所有患者的临床数据。在【牙周病恶化程度】这一项中已经使用X光线照片分类为【无骨吸收,初期,中度,重度】登录管理了7380人的数据(表一)。
▲表1 伊藤口腔诊疗室中骨吸收程度的分类
图2 初诊患者的牙周病恶化程度分布


图2是伊藤口腔诊疗室初诊患者的十年间的牙周病患病率和恶化程度变化报告。该报告显示了1998~2002年来院患者(1152人)和2008~2012年来院患者(1672人)的患病率。比较观察这两组数据,10年前和现在患病率和恶化程度的详细内容几乎没有变化,止步于初期和中度牙周病的患者占大部分。而发展到重度的患者只有5%。也就是说伊藤口腔诊疗室的数据应证了大多数流行病学的研究结果。
图3 初诊患者的牙周病恶化程度分布


而图3是冈口腔诊所的初诊患者数据,这里的占比也几乎相同。而且,请看这组数据中【探诊的深度】。
图4 初诊患者的探诊深度分布


图4为2008~2012年伊藤口腔诊所的初诊记录,探诊深度超过4mm的牙面占全部牙面的大约不到10%,而3mm以下的占90%。
图5 初诊患者的探诊深度分布


图5中冈口腔数据中也显示3mm以下的几乎也占90%。掌握这点!

●重度牙周炎发病患者只占来院患者的不到5%

●探诊深度超过4mm的牙面占全部牙面的大约不到10%

Q2:牙周病一般什么时候会发病呢?

A2:牙周炎的病兆一般从20岁开始出现

在这里,我们来看看牙周病一般什么时候会发病吧。这里流行病学的数据又登场了。

参考文献!

Thomson(2013)对831名受检者的牙周组织在他们26岁,32岁,38岁这些时间点进行的诊察中,在26岁到32岁之间的受检者有12%,在32岁到38岁之间的受检者有22.1%发生了3mm以上的附着丧失,而且研究报告表明对于

吸烟人群附着丧失更为显著。另外,在17.3%的受验者中,在26岁的时候有一处以上4mm以上的附着丧失。

从这样的观察结果来看是不是可以假设慢性牙周炎大多数都发生在20岁一代前半的人群中呢?

参考来诊疗的日本人患者数据资料!

伊藤口腔诊所2008~2012年的数据中如果注意观察发生牙周病的患者的发病年代和恶化进展的话会发现初期的牙周炎都发生在20岁一代。恶化到中度的牙周炎的人群一般为30~40岁一代,然后50岁一代发展为重度牙周炎大约占了10%。另外60岁一代之后的重度牙

周炎患者大约为13%与50岁一代没有太大的变化。吸烟人群附着丧失更为显著。另外,在17.3%的受验者中,在26岁的时候有一处以上4mm以上的附着丧失。

从这样的观察结果来看是不是可以假设慢性牙周炎大多数都发生在20岁一代前半的人群中呢?掌握这点!

●从10岁到将近20岁的时期进行早期的处理会很有效果

●非常有必要在50岁之前让牙周组织的状态处于平稳状态

Q3:牙周病一般的发病机制是什么呢?

A3:在牙周病原性细菌的感染作用下,加上多种因素的影响下发生了牙周病

你真的了解牙周病真正的起因吗?借此机会梳理一下吧。

从机制上了解!

牙周组织被破坏的根本原因不过就是以P.gingivalis为代表的数种细菌的存在而导致。这些牙周病原性细菌并不是某一天突然从外部侵入的,而是一直存在于牙菌斑中。由于某些因素导致牙菌斑中的牙周病原细菌增加的话就会紊乱牙菌斑与宿主之间一直以来的平衡,引发慢性的免疫应答(炎症)。所谓免疫应答就

是像细菌发起反击的副作用(对牙周组织的破坏)(图6)。也就是说,牙周病原性细菌的存在是引起牙周组织被破坏的必要因素,但并不是根本的原因。引起牙菌斑病原性的变化有多种因素(吸烟和糖尿病等风险因子)以及宿主本身容易引发牙周组织的破坏(遗传因子)。
图6 牙周组织的破坏机制


宿主免疫应答攻击牙周病原细菌同时也会引发对牙周组织的破坏。但是通过牙周治疗将牙周病原细菌减少到身体可以承受的范围内的话,牙周组织受到的破坏就会停止。

了解牙周病的风险性因子!

所谓风险因子是指【引发疾病等对健康上不良变故的因素】,一般分为环境,后天因素和遗传因素两点。对于前者来说,包括了口腔卫生的程度,吸烟,糖尿病等全身疾病等。而对于后者来说,包括一些遗传基因异常等,在我们的临床上也有诸如【患

病率高度】。虽然这不包括牙菌斑,和后天风险因子,但是对于有大的牙槽骨破坏发生的患者来说正好适合。由于在牙周病的分类上来看可以诊断为【侵袭性牙周炎】,所以家族史的确认也是重要的参考点。

环境/后天的因素

导致牙周炎最重要的风险因素就是吸烟。从我们诊所的一些数据资料也可以看出吸烟者和不吸烟者相比,牙周组织破坏程度更大,牙周袋深的部分也更多(图7,8)。而且,普通的治疗效果也不明显。所以最为关键是教育年轻人一开始就一根烟都不要去碰。在此基础上,对于吸烟者的禁烟支援也可以作为牙周治疗的一部分。

图7 吸烟者的牙周病恶化程度,探诊深度变化

初诊时40~60岁患者(180名),2008~2012年

●牙周病恶化程度
●探诊值的变化

初诊时                   护理中
图8 不吸烟者的牙周病恶化程度,探诊深度变化

初诊时40~60岁患者(649名),2008~2012年

●牙周病恶化程度
●探诊值的变化

初诊时                     护理中
遗传因素

在年轻人中侵袭性牙周炎的发病率没有那么高。在文献中显示,局部侵袭性牙周炎为0.2%,全颌侵袭性牙周炎在14~17岁之间为0.13%。但是,所谓遗传性患病性高(即使只是少数)针对病原细菌的免疫应答虽然很容易导致牙周组织的破坏,但是程度不是很强,在普通的治疗中就可以很好地去应对。掌握这点!

●牙周组织的破坏不完全因为牙周病原细菌而引起的

●尽管护理得当,对于有牙周组织破坏的人或是对普通牙周治疗反应不好的人来说,就会有一些风险因子存在。

●吸烟是牙周炎最大的风险因子

从明天开始全力应对吧!

简单的牙周治疗

以上是关于我们应该在什么时候以什么样的方法去完成这样一个治疗体系的珍贵信息。

为了更加有效地去预防和治疗牙周病,从明天开始在临床上要加入的事项囊括为以下几点。
简单牙周治疗

的原则 1:
趁着患者还未发生牙周病,未恶化的时候去给患者做工作

恶化后的治疗和管理对于患者和口腔卫生士双方来说都是很麻烦的!大家说到牙周治疗的,都会认为是【患者发病了或者说是恶化了,从而引发了骨质缺损的患者才应该接受的治疗】。

在病例1中,是一位以洁牙为目的来院的39岁女性。这名患者是牙周病吗。还是是单纯的牙结石积淀呢?大家会如何去施术呢?还是按照患者的嘱托,将污斑和龈上牙结石去除就结束呢?

正确的回答是NO。就像刚刚所说的那样,牙周病的本质是牙周病原细菌的感染。因为所有人的口腔内部都存在有细菌,所以牙龈龈下也会受到污染。因此,无论牙周组织遭受到的破

坏程度如何,龈下洁治

都是有必要的。对于所

有患者来说,都是需要各自针对牙周组织的牙周治疗的。如果恶化了再去治疗就晚了。

【对牙龈龈下的控制】最简单且是最根本的牙周病治疗手段

单是牙周病原细菌的存在还不至于导致牙周病的发病。牙周病首先是伴随宿主方和细菌的平衡性的崩坏,并且同时又是拥有机会性感染性质的疾病。所以为了维持这个平衡,口腔卫生士的工作就是要定期进行【对牙龈龈下的控制=局部感染的减轻】。这样绝大部分的牙周病都不会发生也不会恶化。这才是一种简单的治疗方法。

在病例1当中,虽然有轻微的骨质破坏,但是通过对牙龈下缘感染的有效控制可以使得情况得到显著的改善。
病例1


初诊时


初诊时39岁女性,来医院嘱托洁牙。风险性的因子有吸烟。确诊有污斑和牙结石,在X光线和肉眼下都只能轻微观测到牙周组织的病变。

二次评估时


即使是这样的病例中,也是需要行探诊对牙周做基本的治疗的。我们应该对这样简单病例中

牙龈的变化进行观测,并且将健康的牙周组织样子牢牢记在脑子里。但是在这个病例中没有劝诫患者禁烟,对于护理也没有涉及到,从长远角度来考虑会有一些不妥。
病例2
简单牙周治疗

的原则 2:


将所有来院的患者都当做牙周治疗的对象去开展思想工作吧

牙周治疗对象应该包含还没有发病的人群。即使不是牙周病,所有人的口腔内都会有细菌的存在,牙龈的龈下当然也是会受到污染的。这一点无论大人小孩都无可厚非。虽然最终不一定都会引发对牙槽骨的破坏,但是重点是对于还没发病的患者也要预防,并以这个目的去应用牙周治疗

的技术。这一点也应当作为牙周治疗的一环。

患者从十岁前开始接受口腔卫生士对其牙龈龈下适当清洁操作,这样的话即使是对于发病率高的患者来说也不难去预防牙周病的发病。首先大家开始对来院的患者们像对待家人一样去做好思想工作吧。

就像右图中,此病例中全家都是长期在伊藤口腔诊所接受牙齿护理的。父亲患有侵袭性牙周炎,所以他的孩子就有可能继承成为发病率高的个体。但是,在定期的护理中通过简单的施术可以预防孩子们的发病。

像这样对于牙周炎发病可能性高的患者就应该督促他的后代也来医院接受诊察,这样才有意义。不光是牙周病,以家庭为单位的牙齿护理,其好处是非常大的。
简单牙周治疗

的原则 3:
护理是牙周治疗的基石,而不应该仅仅是附属品

牙周病虽然算是感染病,但是不同于结核病和霍乱那样是由本来不存在与身体里的细菌因为某些契机而侵入体内所引发的病症。牙周病原细菌一直存在于口腔内。也就是说牙周病是一种慢性疾病,即使可以抑制住症状,也无法完全对其进行根治。所以为了不让症状恶化就需要进行控制。因此,口腔卫生士就有必要根据患者的状态间隔性的对患者的牙龈龈下进行清洁。牙周病的发病机制也像刚刚所述的那样,预防和治疗牙周病的基本是为了不让牙周病原细菌在局部的牙龈下缘滋生而长期进行控制。也就是说,护理才是牙周治疗的根基。护理不仅仅是牙周治疗的附属品,而是应该作为

控制牙周病所必须要的根基在医院进行定位。将【龈上的处理交给患者,而龈下交给我们专家】这一理念传达给患者,长期的连续进行护理是非常重要的事情。对于护理的周期间隔这一点,没有【几个月间隔一次】相关的直接根据。在实际的临床现场不仅是根据牙周组织的状态,还要对龋齿以及患者的健康观,患者所的状态(生活环境,全身的状态,工作

等)等方面进行综合,再与患者进行解决沟通。护理越是坚持才越是有意义。为了让患者更加方便来医院,就要将有关预约等等方方面面的事项都要考虑进去。护理进展顺利与否正是取决于医院的综合能力。
护理是口腔医院和患者之间

倾尽一生的交流
病例3


初诊时52岁的男性患者,因为要治疗龋齿来院。虽然通过牙周基本治疗暂时得将牙周组织的状态进行了改善,但是没有持续接受护理,中途中断了治疗。结果,状态有显著恶化,历时9年后再次初诊。再次进行治疗中因为持续的接受了定期护理,就得以一直保持良好的状态。(7因为牙根折断而进行了拔牙)

初诊时·············中途中断············再次初诊时
开始再次治疗!·····················之后也很顺利!

再次评估的时候·····················护理过程中
简单牙周治疗

的原则 4:


预防吸烟,禁烟也应该要视为牙周治疗的一部分

不仅仅是针对感染进行治疗,还要考虑到风险因素。我们力所能及的风险因子就是吸烟。正是因为禁烟很难,所以在一开始就一根都不让吸的预防吸烟教育很重要。另外,可以说对于吸烟者的禁烟支援也是牙周治疗的一部分也不为过。

禁烟,刷牙的习惯,护理受诊等健康行为会对家人带来很大影响,所以可以说以家庭为单位的诊疗有很大的意义。那么是否应该将劝诱患者和家人一起来医院接受治疗也视作牙周治疗的一环呢?
尾声
牙周治疗很简单,但是这一个是以DH的SRP技术来说话的世界

说到【牙周治疗】也许会让人感觉非常困难,但是如果根据疾病的本质来看的话,其实是特别简单的治疗。考虑一些风险因子去对应牙龈龈下的感染就可以有效

的防护牙周病的发病,就有可能为牙周组织带来良好的变化。但是,即使思维方式很简单,但是其中所运用到的SRP技术可以说绝不简单。这也是因为在盲目的状态下去使用SRP技术进行施术导致的结果。口腔卫生士就应该

将病例的每个细节去进行验证,从而积累经验,提高知识,技术。随之,要经常抱有对与目前阶段眼前的治疗结果真的100%满意了吗?这样的疑问。如果只是治愈了70%确实是会比初诊时的情况要有所改善,但是,这样真的是最好的结果吗?

以一次次的护理去弥补治疗上的不足绝对不是什么好事情。首先,从完全治愈牙周炎病例为起点,如果可以做到对应初期,中度的牙周炎了的话,就可以对来诊所95%以上的患者的进行完善的处理了。对于骨质吸收没有必要那么的惊慌,但是对于没有骨质吸收的患者也不能随便的放之任之。而且重点是关于每个病例,要保留口腔内部照片等客观的资料,积累起来就可以有所提升。我认为很有必要好好的积累临床的经验,然后去体会基本牙周治疗的好处。这样的话,几乎所有患者的牙周病都可以在你的医院得到有效的控制。总结

●只要了解到牙周治疗是牙周病的根本治疗就会变得简化

●牙周治疗的根本就是一边去考虑风险因子一边对牙龈龈下的感染进行处理应对

●但是,高级的SRP技术也是必要的

●慢慢的提升自己的技术的话就可以对来诊所95%以上的患者的进行完善的处理了
END
下期预告

推送时间:(每周二、四10:00pm更新)

2017/11/28

如果生了龋齿就为时已晚了

定期做体检先下手为强


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