被误诊的难治性哮喘,真相竟是……

 

读懂了肺功能检查,才能避免这样的误诊。...





周末我值班,病房安好,正准备入睡,这时急促的电话声音打断片刻的宁静,我接下电话,原来是同事小顾。

「是 X 医生吗?我姨妈病情很重,她今天赶过来,请您帮忙看一下。」同事小顾在电话里急切地说。

我赶紧爬起来,同时嘱咐小顾到病房来找我。

误诊!这不是哮喘

看到小顾的姨妈时,她已经在大喘气了,走几步就要休息一下,我边招呼护士给她吸上氧气边询问病史。

根据小顾的介绍,这位患者在老家的医院已经确诊哮喘四年了。

在刚开始给予了平喘及激素治疗后,症状能有所控制。但治疗后过一段时间又会气急住院,后来病情越来越严重,这次病情突然加重,才来到我这儿。

患者既往没有类似症状,也没有过敏史。在老家已经做了肺功能检查报告,结果提示阻塞性通气功能障碍,因此诊断为哮喘。胸部 CT 也做了,未发现任何异常。

哮喘是呼吸科的常见病了,就算是非专科的医生,也多多少少对这个病有些了解。

最为大家熟知的可能就是典型的「哮鸣音」了。而这个患者,我不用听诊器就能听到患者呼呼的「哮鸣音」,给予平喘和激素治疗后病情也有所好转,因此当时我对这个诊断没太怀疑。

但是,按理说,平喘和激素治疗就已经可以了,为什么后来病情又加重了那?难道是难治性哮喘?

带着疑惑,我开始给患者做体检,两肺均是弥漫的哮鸣音,不论吸气相还是呼气相都有。

而就在这时,我发现患者吸气很费力,而且似乎有吸气相三凹征。

我心中突然一紧,重度哮喘虽然也会出现三凹征,但通常是呼气相的。而吸气相三凹征要么是 COPD,要么是上气道梗阻,那么也就需要考虑炎症、水肿、异物或肿瘤。

总之,患者一定不是哮喘那么简单!

被遗漏的检查

想到这些,我又拿起片子看了看,确实同小顾说的那样,两肺野均干净没有什么异常,气管和支气管似乎也未见到异常,但是似乎遗漏掉了什么。

沿着支气管往上看,我发现这张 CT 没有扫到颈部气管。

另外,患者的肺功能单子我并没看到,报告结果是阻塞性通气功能障碍,但并不一定都是哮喘。

于是我转给患者重新做了个肺功能和胸部 CT 的检查,再加了个肺功能形图。

CT 结果出来了,我看到片子,心里「咯噔」一下:片子上显示,声门下 2 cm 左右的气管明显狭窄,长度约有 3~4 cm,有什么东西环绕着气管生长,导致局部增厚突出。

腺样囊性癌 CT
图像 [1]


我又拿起肺功能图形,发现患者不论是在吸气的时候还是呼气的时候,曲线均是平坦的而且数值很低,呈平台样改变,这是上气道固定性狭窄的特征图像。
患者的肺功能形图


这确实不是哮喘,很可能是气道腺样囊性癌!

气道腺样囊性癌

气道腺样囊性癌介于良恶性之间,以沿气管环形生长为特点,因此早期不容易被发现。但实际上,早期肺功能检查是可以发现与常见的哮喘肺功能不一样的。

这类患者主要表现为活动后呼吸困难,后期随着肿瘤的生长会出现吸气性呼吸困难,从临床表现上就与哮喘的呼气困难完全不同了。

有的医生只根据肺部听诊有干啰音判断为哮喘,其实我们说哮喘是呼气相干啰音为特点,而气管肿瘤则是吸气相干啰音。

后来又给患者做了气管镜及病理分型,结果出来了,果然跟我诊断的一样。
腺样囊性癌气管镜图像 [1]


后来又听小顾说,患者以前得过乳腺癌,两侧乳腺癌的病理类型还不一样,都不是常见的病理类型。

这说明患者可能存在某种基因缺陷。有这样的病史的往往有其他脏器也会生肿瘤,而且病理类型特殊。可见,问诊时了解这些既往史也是十分重要的。

在临床上,误诊并不少见,但细究起来,其实有一部分误诊也是因为我们不善于思考,对于一些解释不了的情况没有专研的精神。

就拿这个病人来说,前两年的 CT 其实就已经有端倪了,但是接诊医生却没有注意到这个问题。

对于所谓难治性哮喘,接诊医生一定要高度警惕鉴别的问题,其首要的就是气道的病变。

按我以往的经验,遇到这类患者时,我会特别注意气道的影像学变化,必要时行气管三维重建,另一方面对于肺功能的图形也会解读。

作为一个呼吸专科医生,如果不会自己研判肺功能和 CT,就无法很好地为病人服务。

现在很多医生都是看结果不看详细报告,对呼吸生理知识也缺乏了解,只满足肤浅的认识。其实基本功还是不能丢啊,临床诊断最有用。(责任编辑:干舒蕾,shamouer)

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参考文献:

[1] 王洪武, 张楠, 李冬妹, 等. 气管腺样囊性癌气管镜与影像学特点[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2014 (2014 年 10): 796-797.


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