【指南】2017我国基层高血压防治管理指南要点总结(上)——诊断和转诊

 

基层医疗卫生机构承担着原发性高血压的诊断、治疗及长期随访管理工作,可早期识别出不适合在基层诊治的高血压患者并及时转诊。《国家基层高血压防治管理指南2017》的制定,可有效支持基层高血压管理。...



当前,估计我国高血压患病人数达2.7亿,已成为我国家庭和社会的沉重负担。基层医疗卫生机构承担着原发性高血压的诊断、治疗及长期随访管理工作,可早期识别出不适合在基层诊治的高血压患者并及时转诊。《国家基层高血压防治管理指南2017》的制定,可有效支持基层高血压管理。

基层高血压管理目标是降压达标,降低并发症发生风险,具体管理流程图如图1所示。

图1:基层高血压管理流程图。


诊疗关键点:

(1)血压测量“三要点”:安静放松,位置规范,读数精准;

(2)诊断要点:诊室血压为主,140/90 mmHg为界,非同日三次超标确诊;

(3)健康生活方式“六部曲”:限盐减重多运动,戒烟限酒心态平;

(4)治疗“三原则”:达标、平稳、综合管理;

(5)基层高血压转诊四类人群:起病急、症状重、疑继发、难控制。

要点一:高血压诊断



一、血压测量

1.测量方式

(1)诊室血压:基层医疗卫生机构应以诊室血压作为确诊高血压的主要依据;

(2)家庭自测血压:作为患者自我管理的主要手段,也可用于辅助诊断;

(3)动态血压监测:有条件的基层医疗卫生机构可采用,作为辅助诊断及调整药物治疗的依据。

2.测量仪器

(1)选择经认证的上臂式电子血压计或符合标准的台式水银柱血压计,定期校准。

(2)袖带的大小适合患者上臂臂围,袖带气囊至少覆盖80%上臂周径,常规袖带长22~26 cm,宽12 cm,上臂臂围大者应换用大规格袖带。

3.测量方法

规范测量“三要点”:安静放松,位置规范,读数精准(图2)。

(1)安静放松

去除可能有影响的因素(测量前30分钟内禁止吸烟、饮咖啡或茶等,排空膀胱),安静休息至少5分钟。测量时取坐位,双脚平放于地面,放松且身体保持不动,不说话。

(2)位置规范

上臂袖带中心与心脏(乳头水平)处于同一水平线上(水银柱血压计也应置于心脏水平);袖带下缘应在肘窝上2.5 cm(约两横指),松紧合适,可插入1~2指为宜。台式水银柱血压计测量时,听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处,勿绑缚于袖带内。

(3)读数精准

电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值;水银柱血压计,放气过程中听到的第1音和消失音(若不消失,则取明显减弱的变调音)分别为收缩压和舒张压,眼睛平视水银柱液面,读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值,即以0、2、4、6、8结尾,如142/94 mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值。

注意:

①首诊测量双上臂血压,以后通常测量读数较高的一侧。若双侧测量值差异超过20 mmHg,应转诊除外继发性高血压。

②确诊期间的血压测量,需间隔1~2分钟重复测量,取两次读数的平均值记录;若收缩压或舒张压的两次读数相差5 mmHg以上,应测量第3次,取读数最接近的两次的平均值记录。

二、诊断标准

1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据。

首诊发现收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,建议在4周内复查两次,非同日3次测量均达到上述诊断界值,即可确诊;

若首诊收缩压≥ 180 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg,伴有急性症状者建议立即转诊;无明显症状者,排除其他可能的诱因,并安静休息后复测仍达此标准,即可确诊,建议立即给予药物治疗。

2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”,有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断。动态血压和家庭自测血压诊断高血压的标准见表1;无条件的,建议转诊。
表1:诊室及诊室外高血压诊断标准


3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。

4.特殊定义

(1)白大衣高血压:反复出现的诊室血压升高,而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常。

(2)单纯性收缩期高血压:收缩压≥140 mmHg和舒张压<90 mmHg。

三、评估

目的是评估心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况,是确定高血压治疗策略的基础。初诊时及以后每年建议评估一次。评估内容包括病史、体格检查及辅助检查。

1.病史

既往是否有糖尿病、脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病、外周动脉粥样硬化病等合并症;高血压、糖尿病、血脂异常及早发心血管病家族史;吸烟、饮酒史。

2.体格检查

血压、心率、心律、身高、体重、腰围,确认有无下肢水肿等。

3.辅助检查

血常规、尿常规、生化(肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂)、心电图(识别有无左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房颤动等)。

有条件者可选做:动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底检查等。



要点二:转诊



需转诊人群主要包括起病急、症状重、怀疑继发性高血压以及多种药物无法控制的难治性高血压患者。妊娠和哺乳期女性高血压患者不建议基层就诊。转诊后2~4周基层医务人员应主动随访,了解患者在上级医院的诊断结果或治疗效果,达标者恢复常规随访,预约下次随访时间;如未能确诊或达标,仍建议在上级医院进一步治疗。

一、初诊转诊

1.血压显著升高≥180/110 mmHg,经短期处理仍无法控制;

2.怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况;

3.妊娠和哺乳期女性;

4.发病年龄<30岁;

5.伴蛋白尿或血尿;

6.非利尿剂引起的低血钾;

7.阵发性血压升高,伴头痛、心慌、多汗;

8.双上肢收缩压差异>20 mmHg;

9.因诊断需要到上级医院进一步检查。

二、随访转诊

1.至少三种降压药物足量使用,血压仍未达标;

2.血压明显波动并难以控制;

3.怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应;

4.随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理。

三、下列严重情况建议急救车转诊

1.意识丧失或模糊;

2.血压≥180/11 0mmHg伴剧烈头痛、呕吐,或突发言语障碍和(或)肢体瘫痪;

3.血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛;

4.血压升高伴下肢水肿、呼吸困难,或不能平卧;

5.胸闷、胸痛持续至少10分钟,伴大汗,心电图示至少两个导联ST段抬高,应以最快速度转诊,考虑溶栓或行急诊冠脉介入治疗;

6.其他影响生命体征的严重情况,如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快,突发全身严重过敏反应等。



来源:国家基层高血压防治管理指南

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编辑 潘欢丨美编 柴明霞丨制版 刘倩
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