【C004】创伤性骨折

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骨折是指骨的连续性中断，包括骨小梁和／或骨皮质的断裂。

骨挫伤是一种X平片难以显示的骨的隐匿性创伤，一般认为是骨小梁的微骨折造成的骨髓水肿和出血。

根据病因的不同，骨折可分为创伤性骨折、疲劳骨折和病理骨折。儿童可以发生骨骺板骨折。根据骨折整复后是否容易发生再移位分为稳定骨折和不稳定骨折。1.病理与临床

创伤性骨折即直接或间接暴力引起正常骨的断裂。骨折后骨内、外膜及附近软组织被撕裂，骨膜下、断端之间、骨髓腔内及附近软组织间隙形成血肿。约在骨折后2～3天，新生毛细血管侵入血肿，血肿开始机化，形成肉芽组织，再由成骨细胞在肉芽组织的基础上产生新骨形成骨痂。骨痂有固定骨折断端的作用，但连接薄弱不能负重。随着骨痂的形成和不断增多，骨折断端不再活动，即达临床愈合期（一般在骨折后3周左右）。此后骨痂范围扩大，充填在骨折断端之间和骨髓腔内，使骨折的连接牢固，骨折线消失而达到骨性愈合。临床表现为骨折局部肿痛、变形、患肢缩短、保护性姿势及功能障碍等。活动患肢可听到或触知骨的摩擦音(感)。本病常合并局部软组织撕裂，有时出现相邻脏器或神经损伤。

2.影像学表现

（1）X线表现：

骨折类型：平片诊断骨折主要根据骨折线和骨折断端移位或成角。骨折线为锐利而透明的骨裂缝。成人的骨折多为骨的完全性中断，称为完全骨折。根据骨折线的形态又可分为横形骨折、斜形骨折和螺旋形骨折等。肌腱、韧带牵拉造成其与骨的附着点发生骨的撕裂、分离，称为撕脱骨折。骨折断裂成三块以上者称为粉碎性骨折。椎体骨折常表现为压缩骨折。颅骨骨折表现为凹陷、线形或星芒状骨折。而当仅有部分骨皮质、骨小梁断裂时，称为不完全性骨折，X线表现为骨皮质的皱褶、成角、凹折、裂痕、和骨小梁中断，多见于儿童四肢长骨骨干，又称为青枝骨折。



移位和成角：骨折断端移位有以下几种情况：①横向移位：为骨折远侧断端向侧方或前后方移位；②断端嵌入：多半发生在长骨的干骺端或骨端，为较细的骨干断端嵌入较宽大的干骺端或骨端的松质骨内，多方位观察可以和断端重叠区别；③重叠移位：骨折断端发生完全性移位后，因肌肉收缩而导致断端重叠，肢体短缩；④分离移位：骨折断端间距离较大，称为分离移位，多为软组织嵌入断端间或牵引所致；⑤成角：远侧断端向某一方向倾斜，两断端中轴线交叉成角称为成角；⑥旋转移位：为远侧断端围绕骨纵轴向内或向外旋转。上述横向移位、纵向移位(分离和重叠)称为对位不良。成角称为对线不良。



平片诊断，首先要判断有无骨折，应熟悉各部位正常X线表现、先天变异及骨骺闭合之前的X线表现；其次要判断骨折移位情况，以骨折近侧断端为标准描述远侧端向何方移位；还要观察骨折断端的成角，长骨两断端成角的尖端所指的方向即为成角的方向，如向前、后、左、右成角。骨折远侧端中轴线偏离近侧端中轴线延长线的角度，是应矫正的角度。

骨折复位后初次复查，应着重分析骨折对位对线情况是否符合要求。以完全复位最理想，但多次整复会影响愈合,故允许一定程度移位存在，一般对线正常，对位达1／3以上者，即已符合要求。不同部位要求也不同，主要考虑是否影响功能和外观。

骨折愈合的观察：骨折l周内形成的纤维骨痂及骨样骨痂，X线平片不能显示；约2～3周后，形成骨性骨痂，表现为断端外侧与骨干平行的梭形高密度影，即为外骨痂。同时可见骨折线模糊，主要为内骨痂、环形骨痂和腔内骨痂的密度增高所致。骨折愈合后塑形的结果与年龄有关，在儿童最后可以看不到骨折的痕迹。

（2）CT表现：CT是平片的重要补充，可发现平片上不能发现的隐匿骨折。对于结构复杂和有骨性重叠部位的骨折，CT比平片能更精确显示骨折移位情况。但当骨折线与CT扫描平面平行时，则可以漏诊骨折，因此不能单凭CT就排除骨折，一定要结合平片。不易观察骨折的整体情况也是其缺点，但三维重组可以全面直观地了解骨折情况。

a.横断面图显示双侧跟骨粉碎性骨折，左侧严重b.矢状面重组图象除显示左侧跟骨骨折线外，还显示跟距关节间隙异常 c.三维表面重组图象从不同角度显示骨折及肌腱，更为直观

（3）MRI表现：MRI比CT更敏感地发现隐匿骨折，能更清晰地显示软组织及脊髓的损伤。骨折在T1WI上表现为线样低信号影，与骨髓的高信号形成明显的对比，T2WI上为高信号影，代表水肿或肉芽组织；根据骨折断端间出血的时问及肉芽组织形成与演变也可表现为多种信号。

MRI上，骨挫伤表现为黄骨髓内T1WI地图样或网状分布低信号区，相应STIR或脂肪抑制T2WI为高信号。

3.鉴别诊断

根据外伤病史和X线平片可以诊断出绝大多数骨折，但股骨颈、腕舟骨等部位骨折无移位时，平片可能显示不出骨折线而漏诊，应仔细搜寻骨小梁和皮质是否有中断；另外，如不熟悉籽骨、骨血管沟、骨骺发育情况和有些先天性变异，就有可能将这些误认为骨折。CT特别是MRI可以非常敏感地发现隐匿性骨折，也可以帮助避免将正常结构误认为骨折。

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