【C029】肺脓肿

 

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肺脓肿



(一)病理与临床

肺脓肿(lung abscess)是化脓性细菌感染所引起的肺实质化脓性感染。早期为化脓性炎症,继而发生坏死、液化、脓肿形成。按照感染途径可分为吸入性、血源性及邻近组织直接蔓延。致病菌多为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌。早期病理变化为化脓性感染的分泌物堵塞细支气管合并邻近小血管的炎性栓塞,造成局部肺组织的炎症、坏死、液化,形成脓肿。若病灶与支气管相通,坏死组织排出,空气进入形成空洞,其脓肿壁由周围肉芽组织及纤维组织增生形成。脓肿破裂进入胸腔者可形成脓胸或脓气胸。按照病程分为急性和慢性肺脓肿。急性肺脓肿治疗不彻底,病灶迁延不愈,洞壁发生纤维化性增厚则转变为慢性。

临床表现依据肺脓肿类型不同表现各异。①急性肺脓肿,临床起病较急,可有畏寒、高热(体温可达39~40℃)、胸痛、咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰、味臭。全身中毒症状较明显。实验室检查白细胞计数增高,以中心粒细胞增多显著。②慢性肺脓肿病程在3个月以上,患者多表现为慢性消耗性体质,身形消瘦,可有咳嗽,脓血痰,间歇性发热、出汗,杵状指改变等。实验室检查白细胞无明显变化,但可有轻度贫血。③血源性肺脓肿往往缺乏典型肺脓肿临床表现,主要以败血症表现为主。可有咳嗽、发热、咳痰等症状。

(二)影像学表现

1.X线表现:急性肺脓肿在化脓性炎症阶段,表现为大片状致密影,境界较模糊,密度较均匀。进入脓肿形成阶段,在致密的实变区可见含液气平面的空洞,内壁略不规则,邻近可有胸膜反应。当急性肺脓肿治疗不彻底,脓液引流不畅,病灶迁延不愈则转变为慢性肺脓肿,表现为圆形、类圆形或不规则形厚壁空洞,有或无液平。病灶周边可见紊乱的索条状及斑片状影。常伴有支气管扩张、 脓胸或胸膜增厚。血源性肺脓肿主要表现为两肺多发类圆形致密影,中心有或无空洞或液气平面。

右肺脓肿X线图像
胸部正位片示右上肺团块状致密影,边缘模糊不清,其内见空洞形成(与上为同一病例)


2.CT表现:CT对肺脓肿的早期诊断价值较大,对显示空洞壁情况及病灶周围肺野情况优于X线。肺脓肿早期可见大片状密度增高影,边界模糊,中央密度较高,边缘密度较淡。当病灶坏死、液化可出现多个低密度病灶,继而形成空洞,其内可见液气平面。增强扫描脓肿壁明显环形强化,其内坏死液化区域不强化。洞壁较厚者可不规则,呈虫蚀状。急性期可伴有胸腔积液,破入胸腔则形成脓胸或脓气胸。慢性肺脓肿多为厚壁空洞,空洞呈多房或分隔样。邻近肺野可见慢性肺炎、支气管扩张及纤维索条影。血源性肺脓肿多表现多发病灶,边缘模糊。

 右早期肺脓肿CT图像
a. 肺窗示右中肺胸膜下高密度影,边缘模糊 b. 平扫纵隔窗示病灶内低密度液化灶 c. 增强后纵隔窗示病灶周边强化,中心液化坏死不强化


3.MRI表现:脓肿早期MRI呈T1WI低、等混杂信号,T1WI高信号,信号不均匀,边缘不清。脓肿形成后可见厚壁空洞及液气平面。

(三)鉴别诊断

需要同肺结核性空洞及癌性空洞鉴别。前者无明显急性炎症症状,好发于上叶尖后段及下叶背段,病灶周围可有卫星灶,多无液平或仅有小液平;后者空洞多为偏心性厚壁空洞,内缘凹凸不平,肿块边缘呈分叶状,有粗短毛刺。

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