【C030】肺结核

※※打造影像人自己的医学影像平台※※◎让学习成为一种习惯◎让知识成为一种内涵◎让专业成为一种交流◎让我们成为...

（一）病理与临床

肺结核（pulmonary tuberculosis）是由人型或牛型结核杆菌在肺内感染引起的一种常见的慢性传染性疾病。其基本病理表现为渗出、增殖及变质，三者常混合存在，以某一种为主。①渗出为主的病变：多见于病变早期，也可见于病灶恶化及浆膜结核。病变早期为肺泡毛细血管扩张和肺泡内皮细胞肿胀，并引起肺泡及细支气管内炎性细胞浸润及液体渗出。肺泡结构未被破坏，及时治疗可完全消散吸收；一旦进展为干酪性病变，肺泡结构破坏，则不再能完全消散吸收。②增殖为主的病变：当细菌数量较少，毒力较弱和/或人体抵抗力较强时以增殖为主，其早期可有一短暂的渗出阶段。结核杆菌侵入组织后，最早被人体内多核细胞包围并部分吞噬，继之被单核细胞包围，当单核细胞吞噬并消化了结核菌后形态变大、变扁平，类似上皮细胞，称之为“类上皮细胞”。部分类上皮细胞可分裂成多核巨细胞，即郎罕巨细胞。郎罕巨细胞可将结核抗原信息传递给淋巴细胞，在其外围常有较多的淋巴细胞，形成典型的结核结节。所以典型的结核结节是由类上皮细胞及郎罕巨细胞聚集而成的小结，中心可发生干酪性坏死，周围伴有淋巴细胞浸润。增殖性病灶需纤维化才能愈合。③变质为主的病变：即干酪性病变，常继发于渗出或增殖性病变。若机体抵抗力较弱，菌量较多、毒力较强，渗出性病变中结核杆菌大量繁殖，使细胞肿胀、变性、溶解、坏死，释放蛋白溶解酶使组织形成凝固性坏死。因坏死灶肉眼呈黄灰色，质松脆，形似干酪，故又称为干酪性坏死。干酪性病变易液化，形成空洞，沿支气管或血行播散。发生干酪性坏死的结核灶大都需经过纤维化、钙化后才能愈合。

按照1998年中华结核病学会制定的中国结核病分类标准可将结核分五型：

I型: 原发型肺结核：

II型: 血行播散型肺结核；

III型: 继发性肺结核；

IV型: 结核性胸膜炎；

V型: 其他肺外结核。

近年来，肺结核的发病率又有增加趋势。肺结核患者临床表现与机体的免疫力和结核杆菌的数量、致病力密切相关，临床症状差别很大。可无明显症状；也可出现消瘦、乏力、咳嗽、咯血、胸痛、午后低热、盗汗等症状；甚至可出现寒战、高热、神志不清、昏迷等全身中毒症状。痰培养结核杆菌阳性或痰检发现结核杆菌及纤维支气管镜检查发现结核性病变是诊断肺结核的可靠依据。

（二）影像学表现

影像学检查主要目的是早期发现病变，明确病变部位、范围、性质，对临床分类，疗效及预后判断具有重要意义。

1.原发型肺结核（I型）

为机体初次感染结核杆菌所引起的肺结核，小儿多见。依据其病程演变可分为原发综合症及胸内淋巴结核。

（1）影像学表现：

1）X线表现：①原发综合症由原发灶、淋巴管炎及淋巴结炎三者共同形成哑铃状阴影。原发病灶多位于中上肺野，早期为渗出性，呈云絮状模糊影。淋巴结炎为原发病灶同侧的肺门淋巴结肿大，表现为肺门影增浓、增大。淋巴管炎为原发病灶与肿大淋巴结之间的条索状阴影，一般不易观察到。②胸内淋巴结核分为炎症型及结节性，前者表现为肺门和/或纵隔淋巴结肿大合并周围组织渗出性炎症；后者表现为肺门和/或纵隔区域圆形或卵圆形边界清晰的凸向肺野的致密影。

2）CT表现：病灶多位于两肺上叶或下叶背段，表现为斑片状密度增高影，病变可累及数个肺段甚至整个肺叶，边界模糊不清；肺门及纵隔可见肿大淋巴结影，淋巴结内可出现坏死、液化、钙化。CT可发现原发灶内的低密度干酪样坏死灶。

（2）鉴别诊断

需要同肺炎及淋巴瘤鉴别，前者抗炎治疗后短期明显好转，且淋巴结肿大不明显；后者多为两侧肺门及纵隔对称性分布肿大淋巴结，可融合成团。

2.血行播散型肺结核（II型）

系大量结核杆菌侵入血液循环后在肺部播散所致。结核杆菌一次或短时间内多次大量入血并在肺部播散形成急性粟粒性肺结核，而结核杆菌多次少量入血并在肺部播散则形成亚急性或慢性粟粒性肺结核。

（1）X线及CT表现：急性粟粒性肺结核早期平片仅表现为肺纹理增多、增粗或呈毛玻璃样改变，肺野透亮度降低。病变进展后，典型者表现为“三一致”征象，即病灶的大小、密度和分布一致。病灶呈弥漫性粟粒样结节，直径约1～2mm，CT显示更加清楚，病灶沿血管分布。亚急性或慢性血行播散型肺结核表现为“三不一致”征象，即病灶的大小、密度、分布都不一致；病灶以两肺中上肺野分布较多，大小从粟粒状到1cm不等，病灶密度不均，新老病变混杂，可有钙化。





（2）鉴别诊断

粟粒性肺结核需同转移性肺癌及弥漫型肺腺癌相鉴别。转移性肺癌常有原发肿瘤病史，病灶大小、分布不均。弥漫型肺腺癌常发生在中下肺野，表现为结节状、小片状影，分布不均。后两者均无结核临床症状，抗结核治疗无效。

3.继发性肺结核（III型）

为成年人结核中最常见的类型。病变多分布于两肺尖、锁骨上下区、下叶背段。病灶包括渗出、增殖、干酪性、结核空洞、结核球及纤维、钙化等。

（1）影像学表现

1）X线表现：主要表现为肺尖、锁骨上下区域浸润性、干酪性肺炎、结核性空洞和结核球。早期呈片状密度增高影，境界模糊不清，可见空洞形成。稳定期相应部位可见斑点状、结节状、索条状增殖灶和钙化灶。若治疗不及时可发展为慢性纤维空洞型肺结核，X线特点为纤维厚壁空洞、大量肺纤维化、反复支气管播散及其他并发症改变，包括胸膜肥厚、肺气肿、支气管扩张和肺源性心脏病等。





结核性干酪性肺炎图像



2）CT表现：①渗出性病变：两肺上叶尖后段及下叶背段可见斑片、云絮状模糊影，密度不均匀。②增殖性病变：表现为斑点状、圆形或类圆形密度增高影，其内可有空洞或钙化。③干酪性肺炎：呈肺野或肺段分布的实变病灶，其内可见空洞、充气支气管征及钙化。④结核性空洞：以纤维厚壁空洞为主，周围可见大量纤维索条影。⑤结核球：呈圆形、椭圆形或略呈分叶状肿块，大小不等，边界清晰，其内常可见钙化灶，周边可见散在的纤维增殖性卫星灶。

（2）鉴别诊断

需要与普通肺炎及癌性空洞、肺脓肿鉴别。普通肺炎好发于两肺下叶，短期抗炎治疗有效。癌性空洞多为偏心性厚壁空洞，内缘凹凸不平，可有壁结节，肿块外围呈分叶状，可见毛刺征。肺脓肿常见厚壁空洞，常有液气平面。

结核球需与周围型肺癌及炎性假瘤相鉴别。周围性肺癌老年人多见，呈分叶状，可见毛刺征、胸膜凹陷征，若有钙化多呈砂砾样钙化。炎性假瘤常有慢性感染病史，病灶边界清晰，密度均匀。

4.结核性胸膜炎（IV型）

小儿与青少年多见，为结核杆菌侵入胸膜后机体的变态反应性炎症，分为结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎。

（1）X线及CT表现：①结核性干性胸膜炎常无明显的影像学征象，或仅仅表现为膈肌运动受限，肋膈角稍变钝。②结核性渗出性胸膜炎常表现为游离性胸腔积液、肺底积液、叶间积液、包裹性积液。晚期出现胸膜肥厚、粘连、钙化。发生支气管胸膜瘘时可出现液气胸。

（2）鉴别诊断

需要与胸膜转移瘤及间皮瘤相鉴别。间皮瘤和胸膜转移瘤一般均可见胸膜不均匀性增厚或结节肿块状阴影，并可见大量胸腔积液。

版权声明

    本微信平台属于个人公益性医学影像类学习平台，本微信所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，所有转载视频只用于基层教学使用，且明确注明授课专家姓名，不希望被转载的原作者及老师可与我们联系，我将立即进行删除处理

    关注 新乡医学影像