【C053】胃癌

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1．病理与临床

胃癌（carcinoma of stomach）是由胃黏膜上皮或腺上皮发生的恶性肿瘤，是我国最常见的消化道恶性肿瘤。好发于40～60岁，男性多于女性。可发生在胃的任何部位，但以胃窦、小弯和贲门区常见。胃癌的组织学类型有腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、低分化腺癌和未分化癌，腺癌占95%。早期胃癌指病变仅局限于黏膜及黏膜下层，根据形态可分成3种亚型：隆起型、浅表型和凹陷型。中晚期胃癌常分为：蕈伞型（又称肿块型、增生型等）、溃疡型和浸润型。

胃癌的病理分期对判断预后和临床治疗方法的选择非常重要。以TNM分期为基础并考虑肿瘤浸润深度，转移淋巴结与原发癌边缘的距离来判断。

胃癌患者早期可无症状，可表现为上腹不适，隐痛及腹胀。胃癌患者疼痛多无规律，进食难以缓解，常伴有食欲减退、消瘦、乏力。患者大便隐血试验可呈阳性，出血量较大时可出现呕血或黑便。当肿瘤进展时，可在上腹部扪及肿块。

2．影像学表现

早期胃癌影像检查以低张气钡双重对比造影检查为主。单、双重对比造影对中晚期胃癌的诊断都有很大价值。定性诊断需要结合内窥镜活检。CT和MRI的价值，在于可以直接观察癌肿侵犯胃壁和邻近组织的程度、远处淋巴结转移情况、癌肿的分期和手术切除可能性评估以及术后随访。CT仿真胃镜（CT virtual gastroscopy ，CTVG）对胃的恶性肿瘤、溃疡、息肉样病变、静脉曲张等有较高的价值。

（1）早期胃癌

1）隆起型（protruded type, I型）：表现为小而不规则的充盈缺损，高度超过5mm，边界清楚。

2）表浅型（Ⅱ型）：表现为胃小沟、胃小区破坏呈不规则颗粒状，轻微凹陷小龛影，僵硬、界限尚清楚。①表浅隆起型（superficial elevated type, Ⅱa型）：癌肿突出高度不超过5mm；②表浅平坦型(superficial flat type, Ⅱb型）：病灶几乎无隆起和凹陷；③表浅凹陷型（superficial depressed type, Ⅱc型）：病灶轻度凹陷不超过5mm。

3）凹陷型（excavated type, Ⅲ型）：表现为形态不规整，边界明显的龛影，深度超过5mm，可见黏膜皱襞中断呈柞状或融合。



（2）中晚期胃癌

1）蕈伞型：表现为不规则分叶状的充盈缺损，大小不一，与正常胃界限清楚，邻近胃壁僵硬，胃腔狭窄。



2）浸润型：表现为胃壁僵硬，胃腔狭窄，黏膜皱襞消失。胃广泛受累时形成“皮革袋状胃”（leather bottle stomach）。



3）溃疡型：表现为腔内龛影，即龛影位于胃腔轮廓之内。同时有下列征象：①环堤征：指在正位上环绕龛影的宽窄不一的不规则透明带，切线位呈半弧形，为肿瘤周边隆起边缘；②指压迹征：因黏膜及黏膜下层癌结节形成龛影口部隆起的不规则的压迹，如手指压迫样，加压后显示更清晰；③裂隙征：指在两指压迹征之间指向口部的尖角，为两个癌结节间的凹陷；④半月综合征：上述征象综合称为半月综合征，加压投照时显示更清晰。⑤黏膜皱襞破坏、中断、消失或黏膜皱襞结节状或柞状增粗，癌肿区胃蠕动消失。

显示胃体、窦部小弯侧大小不一腔内龛影，邻近胃壁僵硬，胃腔狭窄。龛影周围形成半月综合征，加压后可更清晰地显示较小的腔内龛影（b）。

（3）胃癌CT、MRI表现：①蕈伞型表现为突向胃腔内的软组织密度肿块影；浸润型为胃壁增厚，其范围依局限或弥漫而定；溃疡型为肿块表面有不规则的凹陷。②不规则增厚的胃壁，有不同程度的强化。③胃周围脂肪间线消失提示肿瘤突破胃壁。④可显示病灶有无侵犯邻近结构、有无扫描范围内淋巴结肿大和脏器的转移等。





3．鉴别诊断

胃癌的鉴别诊断主要是与良恶性肿瘤的鉴别和良恶性溃疡的鉴别。





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