曲鹏：何时需要更换DAPT组合

2017年ESC会议上更新了DAPT相关指南，在近期举办的相关学术会议上，来自大连医科大学附属第二医院心内科、大连医科大学心脏及血管疾病研究所的曲鹏教授结合2017ESC指南，分别从DAPT获益与风险评估...



2017年ESC会议上更新了DAPT相关指南，在近期举办的相关学术会议上，来自大连医科大学附属第二医院心内科、大连医科大学心脏及血管疾病研究所的曲鹏教授结合2017 ESC指南，分别从DAPT获益与风险评估、DAPT（阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）的药物组合和初始给药时机、不同诊断、不同治疗策略的DAPT组合、择期心脏手术的DAPT调整以及PCI术后择期非心脏手术的DAPT调整等多方面详细介绍了DAPT组合的调整时机与药物选择。

一、DAPT的获益和风险

冠状动脉疾病患者接受DAPT的发展历时21年，有超过225000例患者的数据纳入35项随机对照试验（RCT）。这些研究积累了丰富的循证医学证据，帮助临床分析DAPT的出血与缺血风险及获益之间的平衡。DAPT的获益来源于其降低支架血栓，降低自发心梗和降低心血管死亡，但同时又有增加出血的风险，由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此平衡出血和缺血风险就显得尤为重要。2017 ESC指南推荐使用评估不同DAPT持续时间的获益与危害的风险评分来指导DAPT持续时间（IIb，A）。推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分评估风险/获益，确定双抗疗程，具体风险评分内容如Table 1。

Table 1

PRECISE-DAPT和DAPT评分DAPT（阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）的药物组合和初始给药时机

指南中，对于没有禁忌证的ACS患者，无论初始治疗策略如何，推荐替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg bid）与阿司匹林联用，包括使用氯吡格雷预治疗的患者（在使用替格瑞洛后应停用氯吡格雷）（I，B）。对于行PCI的ACS患者，除非有高致命出血风险或其他禁忌证，推荐普拉格雷（60 mg负荷剂量，10 mg qd）与阿司匹林联用，包括拟行PCI的NSTE-ACS或STEMI患者（初始接受保守治疗），以及立即行冠脉介入治疗的STEMI患者（I，B）。推荐对冠脉解剖明确且拟行PCI的冠心病患者（包括STEMI患者）术前给予P2Y12受体抑制剂预治疗（I，A）。对于拟行侵入治疗的NSTE-ACS患者，一旦确诊应立即考虑给予替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg bid）（IIa，C）。其中应注意两点：对于药物的选择，ACS患者优选新型P2Y12受体抑制剂；给药时机为行PCI前使用P2Y12受体抑制剂进行“预治疗”。

对接受PCI的ACS患者的DAPT推荐：对于置入冠脉支架的ACS患者，推荐阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂双抗治疗持续12个月，除非存在禁忌证如高出血风险（如PRECISE-DAPT评分≥25）（I，A）。根据PEGASUS研究的新推荐：存在高缺血风险的MI患者，若可耐受DAPT且无出血并发症，推荐替格瑞洛60 mg bid联合阿司匹林用于12个月以上延长期治疗，可能优于氯吡格雷或普拉格雷（IIb，B）。

DAPT的治疗时程

DAPT的治疗时程取决于支架相关再发缺血事件的发生率，其高风险特征有：之前足量抗血小板治疗情况下发生过支架血栓；仅存的一支通畅冠脉血管置入支架；弥漫性多支血管病变，尤其是糖尿病患者中；慢性肾脏疾病（如内生肌酐清除率＜60 mL／min）；置入至少3个支架；治疗至少3处病变；分叉病变置入两个支架；总支架长度＞60 mm；慢性完全性闭塞病变（CTO）的治疗。冠心病的治疗方法有PCI、CABG和药物治疗，不同的治疗策略其DAPT治疗时间不同，如Figure1～3。Figure 1Figure 2

Figure 3

择期心脏手术与PCI术后择期非心脏手术的DAPT调整

对于拟行心脏手术的患者的DAPT管理，指南推荐如下（Table2）：Table 2

择期心脏手术的DAPT管理推荐Figure 4

PCI术后择期非心脏手术的DAPT调整。

Figure 4. DAPT在择期非心脏外科手术患中的应用总　结

对于DAPT风险与获益的评估，在置入支架后使用PRECISE-DAPT评分；DAPT治疗1年无事件时使用DAPT评分。ACS患者的双抗治疗优选新型P2Y12受体抑制剂。P2Y12受体抑制剂给药时机为：PCI术前尽早“预治疗”。口服P2Y12受体抑制剂换药时，急性期换药均需再负荷；从氯吡格雷换为替格瑞洛无需考虑此前氯吡格雷给药时机和剂量。DAPT疗程可依据缺血和出血风险确定：1.行PCI的ACS患者，出血风险不高首选新型P2Y12受体抑制剂，治疗12个月；出血风险高建议选用替格瑞洛或氯吡格雷治疗6个月。2.接受药物治疗的ACS患者：出血风险不高首选替格瑞洛，治疗12个月；出血风险高建议氯吡格雷治疗1个月以上。3.存在高缺血风险的MI患者无论之前是PCI治疗还是药物治疗，若可耐受DAPT且无出血并发症，可考虑替格瑞洛60 mg bid和阿司匹林延长双抗治疗超过12个月。对于出血风险的管理：1.选择桡动脉入路、控制ASA用量、联用PPI等预防出血、重视外科围手术期；2.出血发生后依据出血严重程度和缺血风险进行管理决策。

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