抗血小板患者氯吡格雷

曲新凯：抗血小板药物在特殊患者人群中的应用心得

抗血小板治疗是ACS患者，尤其是接受PCI治疗的患者药物治疗的基石，而抗血小板药物的选择是其中的重要环节。在特殊的急性冠脉综合征（ACS）人群中，比如有缺血史、老年、合并房颤等情况的患者，因其特殊的生理病理特点……...

抗血小板治疗是急性冠脉综合征（ACS）患者，尤其是接受PCI治疗的患者药物治疗的基石，而抗血小板药物的选择是其中的重要环节。在特殊的ACS人群中，比如有缺血史、老年、合并房颤等情况的患者，因其特殊的生理病理特点，在进行抗血小板药物选择时需进行多方面考虑。如何平衡患者出血与缺血风险，保证抗血小板治疗的有效性与安全性是临床医师长期思考的问题。最近，《门诊》杂志特邀上海交通大学附属胸科医院曲新凯教授分享其在临床中的应用心得。

《门诊》：自2001年氯吡格雷在中国上市以来，历经多年的临床使用，是经典的抗血小板药物。您认为氯吡格雷临床应用的有效性及安全性如何？是否能结合您多年的临床经验，谈谈用药体会？

曲新凯：在氯吡格雷上市之前，应用抵克力得抑制支架内血栓的形成，该药副作用很大，很多患者服用后出现皮疹、过敏现象，但在那个年代，这个药物确实在一定程度上减少了血栓的形成。后来，氯吡格雷的上市，显著减少了PCI术后急性与亚急性支架内血栓的形成，尤其对于复杂病变患者进一步展现出优势。比如左主干病变，一旦PCI术后发生急性闭塞性血栓事件，后果非常严重，甚至危及生命。所以对左主干病变尤其是采用双支架策略的患者，可以考虑给予双倍剂量氯吡格雷，或者应用三联抗血小板药物，减少支架内血栓发生率；还有钙化病变与弥漫性长病变，这类病变因为可能要置入多枚支架，或者由于钙化病变预处理不够充分，容易出现支架贴壁不良现象，需要强化氯吡格雷的应用。氯吡格雷应用至今已18年，大量循证证据及临床经验显示可有效抑制血栓形成，且不增加患者出血风险，同时具备有效性和安全性。近年来出现了新型口服P2Y12受体抑制剂，研究表明，与氯吡格雷相比，新型口服P2Y12受体抑制剂抗血栓作用可能更强，但是同时出血风险也更大。所以对于高出血风险的患者，我们倾向选择氯吡格雷，安全性更高。

《门诊》：在特殊的急性冠脉综合征（ACS）人群中，比如有出血史、心力衰竭、房颤等情况的患者，因其特殊生理病理特点，在进行抗血小板药物选择时需进行多方面的考虑。那么，针对这些特殊患者人群，应该如何选择抗血小板策略以平衡出血与缺血风险？

曲新凯：首先，超高龄老年患者的出血风险比较高，抗血小板策略的选择应该慎重。对于85岁以上患者的抗血小板药物，倾向选择氯吡格雷，因为出血风险较低，安全性高；对于冠心病合并房颤的患者，则应根据出血风险高低选择抗栓治疗方案及治疗时间。三联抗栓时，选择阿司匹林+氯吡格雷+华法林。氯吡格雷是现有指南推荐的可与OAC、阿司匹林三联，与OAC二联的P2Y12受体抑制剂。而新型口服P2Y12受体抑制剂目前缺乏相应循证证据；在选择脑出血病史或高出血风险患者的抗血小板药物时，氯吡格雷较新型口服P2Y12受体抑制剂出血风险更小，安全性更高。比如近期内，尤其三个月以内有消化道出血、内脏出血、或者脑出血史的ACS患者，应选用氯吡格雷。而对于选择了新型口服P2Y12受体抑制剂的急性心肌梗死患者，考虑到长期抗血小板治疗的安全性，减少出血风险，会换用氯吡格雷。尤其是高龄患者应用氯吡格雷安全性更高。

《门诊》：抗血小板治疗是ACS患者，尤其是接受PCI治疗的患者减少术后心血管事件风险、改善围手术期和远期预后的基石。请您结合临床经验谈谈，为患者制定合理的抗血小板治疗策略时应重点考虑哪些因素？

曲新凯：抗血小板治疗的准则是有效性与安全性。首先，安全性是前提，避免患者发生严重出血事件和副作用。第二点就是有效性，多项全球临床研究及中国逾18年的使用经验证实氯吡格雷疗效确切。在使用抗血小板药物治疗中，最重要的是平衡患者缺血与出血风险。当患者发生出血事件时，如果是大出血事件，临床生命体征不平稳的情况下，需停用抗血小板药物，然后处理患者出血急症，止血后再考虑应用抗血小板药物。在为患者制定抗血小板治疗方案时要评估其出血风险和血栓风险。对于出血风险比较高的患者，选用出血风险更低的抗血小板药物，或减少抗血小板用药时长，甚至减少剂量。总而言之，根据不同患者情况，个体化权衡出血与血栓风险很重要。

曲新凯

上海交通大学附属胸科医院

心内科副主任、冠心病科主任、医学博士、博士研究生导师

美国心脏病学会专家会员（FACC），中国医师协会胸痛分会常委，中国医师协会心血管内科医师分会青年医师工作委员会副主任委员，中华医学会心血管病学分会青年委员兼影像学组秘书，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会常委，中国医促会胸痛分会常委，中国胸痛中心认证工作委员会委员兼副秘书长，上海市医学会心血管病学分会委员兼秘书长，上海市胸痛中心联盟委员兼秘书长，上海市中西医结合学会介入专业委员会委员，中国医师协会“一带一路”介入培训基地导师。主持国家级课题3项，省部级课题6项，以第一或通讯作者发表论著32篇，SCI收录20篇；参编著作23部，其中主编2部，副主编5部。