稳定胸痛患者通过高危斑块检测进行危险分层 ——PROMISE研究二次分析

来自波特兰俄勒冈健康与科学大学的Maros Ferencik教授，于2018年1月10日发表在JAMA的文章详细阐述了稳定胸痛患者进行冠脉CTA方面的研究结果。...



冠状动脉CT血管造影（CTA）是对高危斑块进行分析的重要方式，这项无创的技术可于MACE事件发生前对高危斑块进行检测，为冠状动脉疾病诊疗提供重要参考依据。来自波特兰俄勒冈健康与科学大学的Maros Ferencik教授，于2018年1月10日发表在JAMA的文章详细阐述了稳定胸痛患者进行冠脉CTA方面的研究结果。       

研究背景 BACKGROUND

评估稳定胸痛通常需要检测阻塞性冠状动脉疾病，并预估包含死亡、心肌梗死或不稳定心绞痛在内的MACE事件风险。冠脉CTA已发展成为一项可信的无创技术，是出现阻塞性冠状动脉疾病症状的患者行之有效的替代性功能测试方案。冠脉CTA与传统功能性测试检测MACE事件的预测价值相似。传统的冠状动脉CTA评估为阻塞性冠状动脉疾病MACE事件提供预测信息。然而，超过一半的MACE事件发生在非阻塞性冠状动脉疾病患者中，由冠脉CTA检测显示的冠脉斑块为该类患者提供了额外的预测价值。

冠状动脉树局部观察预测事件研究（Providing Regional Observation to Study Predictors of Event in the Coronary Tree，PROSPECT）是一项前瞻性、多中心的观察急性冠脉综合征患者冠状动脉粥样硬化斑块自然病史的大型临床研究，所有患者的冠状动脉三支血管均接受冠脉造影、灰阶IVUS及虚拟组织学IVUS（VH-IVUS）检查，并平均随访3.4年，观察罪犯病变及非罪犯病变相关的主要心脏不良事件（MACE）。研究主要终点为罪犯病变或非罪犯病变相关的MACE（心血管全因死亡、心脏骤停、心肌梗死、或不稳定心绞痛需住院治疗）发生率。对发生MACE事件者再次行冠脉造影及IVUS检查。该研究发现，斑块性质与再次发生事件风险增加相关。研究目的 OBJECTIVE

该研究主要目的是鉴别冠脉CTA提示高危斑块是否与独立于严重狭窄(SS)和心血管危险因素的MACE事件发生率有关。

试验设计 DESIGN

PROMISE研究于2010年7月至2013年9月从北美193家中心入组10,003例患者，该研究是PROMISE试验的子研究，共入组4,415例患者，其中2,296例为女性（52％），平均年龄为60.5岁。入组患者为稳定、有症状、需要进行无创心血管检测并接受过冠脉CTA的门诊患者（Figure 1），随访中位数为25个月。由核心实验室通过冠脉CTA对SS以及高危斑块进行评估。

Figure 1

患者入组标准

入组的患者随机分为冠脉CTA组或传统功能性测试组。患者人口统计学特征以及心血管风险因素均在入组时进行登计（Table 1），并对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASVCD）以及Framingham心脏病研究风险评分进行计算。随机分组后，在研究地点进行60天随访，并以6个月为间隔，进行1年以上随访。Table 1

患者基线特征主要结果 RESULTS

该研究主要终点为包含全因死亡、心肌梗死、不稳定心绞痛在内的复合终点。随访中位数为25个月，随访期间主要终点MACE事件发生率为3.0％（131/4415），包括全因死亡（60例；1.4％）、心血管死亡（31例；0.7％）、非致命性心肌梗死（24例；0.5％）、不稳定心绞痛住院（47例；1.1％）。与无高危斑块风险患者相比，存在高危斑块风险患者MACE事件发生率增加（43/676；6.4％）。对高危斑块选择性定义的敏感性分析也得出相似的结果。矫正SS与ASCVD风险评分后仍提示高危斑块与MACE事件风险相关（aHR, 1.72; 95% CI, 1.13-2.62, P = 0.01）（Figure 2、Figure 3）。

Figure 2

Kaplan-Meier分析HRPFigure 3

Kaplan-Meier分析HRP与SS随着狭窄程度的增加，高危斑块的患病率逐渐增加（表5）。无狭窄为0％（0/1525），1％～29％狭窄为13.4％（186/1391），30％～49％狭窄为22.2％（196/884），50％～69％狭窄为36.2％（125/345），≥70％狭窄为62.6％（169/270），同时观察到高危斑块以及SS为3.9％（171/4415）。505例患者存在高危斑块且无SS为11.4％，105例患者存在SS且无高危斑块2.4％。

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASVCD）风险评分中位数为11，MACE事件发生率为3％（131例）。676例患者（15.3％）有高危斑块，276例（6.3％）为SS。高危斑块发生率高与MACE事件发生率高相关（6.4％ vs 2.4％；HR 2.73；95％CI，1.89-3.93），ASCVD风险评分以及SS矫正后仍呈相关性（aHR 1.72；95%CI，1.13-2.62）。

增加ASCVD风险评分和SS评分高危斑块可明显持续增加净再分级（net reclassification improvement）（aHR 0.34；95%CI，0.02-0.51）。与无高危斑块患者相比，高危斑块增加非阻塞性冠状动脉疾病的患者的MACE风险（aHR，4.31 vs 2.64；95%CI，2.25-8.26 vs 1.49-4.69）。SS和高危斑块患者MACE事件无明显差异，但与存在SS且无高危斑块的患者相反（aHR，8.68 vs. 9.31；95%CI，4.25-17.73 vs 4.21-20.61）。（Table 2）

Table 2

HRP评估冠状动脉粥样硬化特征

亚组分析时，对患者分组中的SS和ASCVD评分进行了多变量Cox比例风险分析（Figure 4）。分析结果显示，高危斑块是女性以及年轻患者强有力的预测因子，女性vs.男性为aHR，2.41；95%CI，1.25-4.64 vs. aHR，1.40；95%CI，0.81-2.39；年轻患者vs.老年患者为aHR，2.33；95%CI，1.20-4.51 vs. aHR，1.36；95%CI，0.77-2.39。

Figure 4

多变量Cox比例风险分析讨 论 DISCUSSION 

该研究证明，存在高危斑块增加未来发生MACE事件风险达70％，且该风险与心血管危险因素负担以及阻塞性冠状动脉疾病无关。检测高危斑块为非阻塞性冠状动脉疾病以及动脉粥样硬化负担较低患者（如年轻患者、女性患者）提供了重要参考依据。结果证明，相对于标准的临床危险因素和阻塞性CAD，检测个体高危斑块具有重要临床意义，为优化该类患者临床诊疗提供了重要参考依据。

结 论 CONCLUSIONS 

该研究基于大量美国稳定胸痛门诊患者而开展，研究结果显示冠脉CTA检测出的高危斑块与预期MACE事件相关。高危斑块风险分层或许可成为非梗阻性冠状动脉疾病、年轻患者以及女性患者的重要依据。但该研究结果的重要性受绝对MACE事件发生率较低以及高危斑块阳性预测值较低限制。

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