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儿童慢性丙型肝炎的临床特点及治疗现状...



南月敏， 李冬冬， 孔令波

河北医科大学第三医院

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全球HCV感染者约1.15亿，约1100万为15岁以下儿童，其中500万处于病毒复制期。我国约有1000万人感染HCV，2011年流行病学调查显示，1~4岁、5~10岁、10~15岁儿童中抗-HCV阳性率分别为0.9%、0.17%和0.26%。

婴幼儿感染HCV后自发清除率为25%~40%，常发生在2~3岁之前，约54%~86%发展为慢性丙型肝炎。

儿童慢性丙型肝炎进展较成人缓慢，未接受治疗的患儿经20年约2%~4%进展为肝硬化，其中3%~5%发展为肝细胞癌（HCC）。

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临床特点

儿童慢性丙型肝炎发病隐匿，多无明显症状，约15％的患儿出现肝肿大、嗜睡、厌食、恶心、呕吐、腹痛、黄疸、关节疼痛等，血清ALT水平多正常或仅轻度升高，肝组织病理学多无明显变化或仅有轻度炎症及纤维化。

儿童丙型肝炎可并发肾小球肾炎及典型的膜性增生性肾小球肾炎，未见冷球蛋白血症、血管炎、迟发性皮肤卟啉病及淋巴瘤等。

治疗

儿童慢性丙型肝炎治疗目标与成人相同，即彻底清除HCV。

我国2015年丙型肝炎防治指南指出，儿童治疗指征应较成人更严格，存在明显纤维化者（≥F2）考虑治疗。

2017年9月美国肝病学会和感染病学会建议存在肝硬化、终末期肝病、HCC风险的3岁以上儿童及青少年需及时治疗，合并肝外表现的患儿也应早期抗病毒治疗，以降低患儿的病死率。

聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）α联合利巴韦林（RBV）方案（PR方案）

我国2015年指南推荐使用PR方案治疗，可应用于所有基因型HCV现症感染、无治疗禁忌证的2岁以上患儿。

治疗剂量为PEG-IFNα-2a 104 μg/m2体表面积或PEG-IFNα-2b 60 μg/m2体表面积，每周1次皮下注射，RBV 15 mg·kg-1·d-1，HCV基因1型和4型感染患儿疗程为48周，基因2型和3型为24周。

治疗应答与HCV基因型、基线病毒载量、宿主基因多态性等有关。

采用PR方案治疗最常见的不良反应为流感样症状（54%~98%）、发热（51%~98%）、头痛（45%~62%）、中性粒细胞减少（33%~56%）等，亦可见体质量减轻、注射局部反应、甲状腺功能异常、乏力、关节疼痛、腹痛、厌食、皮疹等。多数患儿不良反应较轻微，能够耐受，治疗结束后多可缓解，多数患儿不良反应较轻微，能够耐受，调整剂量或结束治疗后可缓解，约25%~40%患儿因中性粒细胞减少（25%）、贫血（7%）及体质量减轻（10%）等需降低治疗剂量或停药。

IFNα经治患儿再治疗应答较差。建议初治失败患儿，可考虑其他治疗方案，如直接抗病毒药物（DAA）治疗。DAA治疗

DAA在国内外已广泛应用于成人慢性丙型肝炎治疗，治疗方案可以涵盖所有基因型患者，SVR率高达95%~100%，实现了慢性丙型肝炎的临床治愈。与PR方案比较，DAA具有不良反应较少，疗程相对较短，以及耐药率、复发率低等优点，尤其适用于PEG-IFNα治疗后复发、不耐受或有禁忌证患者。

2017年，AASLD/IDSA指南推荐12岁以上或体质量≥35 kg患者应用DAA治疗。

基因1、4、5、6型HCV感染推荐：索磷布韦 400 mg/d 联合雷迪帕韦90 mg/d（基因1型初治和IFNα经治无肝硬化及4、5、6型感染者疗程为12周，基因1型IFNα经治肝硬化疗程为24周）

基因2、3型HCV感染推荐：索磷布韦 400 mg/d 联合RVB 15 mg·kg-1·d-1（基因2型感染者疗程为12周，3型感染疗程为24周）目前多项针对3~17岁儿童及青少年慢性丙型肝炎的Ⅱ期和Ⅲ期临床试验正在进行中，将验证相关药物的疗效、不良反应及有效剂量等，为DAA在儿童慢性丙型肝炎治疗中的广泛应用提供科学依据。



节选自：南月敏， 李冬冬， 孔令波 . 关注儿童慢性丙型肝炎的治疗［J］. 临床肝胆病杂志, 2018,  34(2): 246-250.

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