【病例】腹痛，当心是心梗！

64岁男性，吸烟史40多年，约20支/日，高血压病史约5年，口服“复方利血平”，自诉血压控制可。2天前进食可疑不洁食物后出现腹痛（2017年7月29日，星期五，10点），持续性上腹部胀痛为主，有时阵发性加重，伴腹泻，3~4次，为稀糊样便，量中等，无脓血便，呕吐两次，自服“黄连素”两次无好转。当天晚10点左右到我院急诊内科就诊，血常规提示白细胞11x109/L，中性粒百分比85%；CRP 23 mg/L，诊断“胃肠炎”，予“左氧氟沙星”补液一次后未再腹泻，但持续性腹痛仍无改善，上腹部闷胀伴有出虚汗、头昏、气急、气喘感，活动时明显，呕吐3次。第2天8点左右再次入院就诊。期间无明显胸痛、濒死感。血压110/64 mmHg，体温37℃，心率82次/分，呼吸22次/分，脉氧95%。痛苦面容，皮肤湿冷。心律齐，心音尚可，无杂音。上腹部轻压痛，肠鸣音亢进，下肢无水肿。神经系统无异常。肌红蛋白386.0 ng/ml（↑），肌钙蛋白13.5 ng/ml（↑）。心电图（2017年7月30日）

窦性心律，II、III、aVF导联见Q波。急性下壁心肌梗死

高血压立即给予阿司匹林片0.3g、氯吡格雷300 mg、瑞舒伐他汀钙10 mg口服。电话联系上级医院心内科并120转诊。患者以腹痛、腹泻就诊，血常规示白细胞、中性粒细胞增高，结合气温高，患者自诉可能不洁饮食史，故很容易作出急性胃肠炎诊断。待腹泻止，腹痛不改善，伴有虚汗、气急、气喘时，结合中老年男性、吸烟、高血压等冠心病高危因素，考虑心肌梗死可能，通过心电图、心梗三项检查确定心肌梗死诊断。此时距离发病已过24小时，错过了冠脉介入与溶栓的最佳治疗时机。1.医师诊治疾病不应有先入为主思维，不要被误导。此例患者自诉周末外出不洁饮食后出现腹痛、腹泻，医师想当然诊断胃肠炎。

2.详细询问病史及体格检查是正确诊断的关键。特别是基层医院，相关影像及实验室检测条件不足，缺乏确诊或排除依据支持，更需要医生练好问诊及体格检查的基本功，边检查边考虑，如一元化不能解释的症状体征，不要轻易忽略，要重视、多考虑才能减少误诊。

3.腹痛临床常见，需鉴别疾病众多。临床上应注意腹痛时间、部位、性质、程度、节律变化、加重及缓解因素，甚至应考虑性别及生活饮食习惯。同时关注合并症状，如体温、腹泻、呕吐、咯血、胸闷、胸痛、呼吸困难、黄疸、治疗后反应等诸多情况，全面考虑患者病情演变实际，才能正确诊断，特别是要排除需要紧急处理、危及生命的疾病。此例患者以上腹部闷痛为主，无明显阵发性绞痛，腹部体检无全腹或脐周压痛，与胃肠炎不符。

4.高血压患者有吸烟史，特别是心血管评估高危的人群，出现胸痛、胸闷、腹痛、肩背通、牙痛等都需要考虑到急性冠脉综合征，特别是心肌梗死的可能。此类患者需常规检查心电图，特别是治疗后腹痛不缓解的患者更需复查心电图及心梗三项，避免误诊或漏诊。患者先出现腹痛、腹泻症状，用药后腹泻改善，是否本身患有胃肠炎？脱水或疾病诱发并加重心脏负担引发心肌梗死？

病例来源：江苏苏州市相城区康复医院 梁天兵

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