【CIHFC 2018】凤玮：冠心病合并左心功能不全的治疗策略

在2018中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，中国医学科学院阜外医院凤玮教授分享了冠心病合并左心功能不全患者适应证的考虑这一话题。...

2014年ESC/EACTS指南指出，左心收缩功能不全（射血分数＜35%）患者推荐冠状动脉旁路移植术（CABG）以降低死亡率、心血管病再入院率。2013年ACCF/AHA指南也指出，左心轻、中度收缩功能不全（射血分数35%~50%）、多支病变或左主干病变患者，选择CABG是合理的（Ⅱa，B）。

临床实践中，冠心病合并左心功能不全主要表现为左心室室壁瘤、缺血性二尖瓣反流、缺血性心肌病三种类型。2014年ESC/EACTS心肌血运重建临床指南对于左心室室壁瘤患者外科左室成形术的手术指征推荐如下：巨大室壁瘤有破裂风险、巨大血栓形成风险或导致心律失常。

外科左室成形术旨在去除梗死心肌、缩小左室容积、恢复左室形态，常见手术类型为线性缝合术、心内膜环缩术及补片成形术。既往研究显示，左心室重建术5年生存率约为70%。阜外医院1180例室壁瘤手术数据也提示左心室重建术具有较好的远期预后，患者10年生存率为72.5%。

随着介入技术的发展，经皮介入技术治疗室壁瘤成为可能，包括经皮置入降落伞装置隔离左心室、心外膜经导管左心室重建术，前者主要适用于中小型室壁瘤、未合并血栓患者。缺血性二尖瓣关闭不全的处理是多年来一直困扰外科医生的难题。由于缺血性二尖瓣反流与其他原因引起的器质性二尖瓣反流合并冠状动脉疾病机制不同，传统二尖瓣成形术治疗缺血性二尖瓣反流的效果不佳。

关于缺血性二尖瓣反流，临床上一直关注三大问题，即中度反流是否需要外科干预？重度反流应进行成形术还是置换术？置换术瓣叶如何保留及成形术瓣环如何选择？

CSTN研究涵盖两项随机对照试验，分别研究缺血性二尖瓣中度反流患者在CABG同期行瓣膜成形术的有效性和安全性，以及缺血性二尖瓣重度反流患者行CABG+瓣膜成形术与CABG+瓣膜置换术的有效性和安全性。2年结果显示，中度反流患者CABG同期行瓣膜成形术后再发反流率降低，生存率、主要不良心血管事件风险无显著差别，但早期不良事件增多；重度反流患者二尖瓣成形术后再发反流率高，心衰不良事件及心血管病再入院率显著高于二尖瓣置换术。

因此，CSTN研究提示，对于缺血性二尖瓣中度反流患者，单纯冠脉搭桥或许已经足够，但长期结果有待验证；对于重度反流患者，存在左室基底部室壁瘤、左室舒张末内径＞65 mm时，应首选二尖瓣置换术。二尖瓣置换术推荐保留前后全部腱索，二尖瓣成形术则推荐采用小尺寸的硬质全环。由于冠心病早期介入治疗的开展及药物治疗的进步，心肌弥漫性运动减弱或运动不良越来越常见。对于"泵衰竭"患者，可将心室辅助装置作为长期或临时辅助手段，但最终治疗手段仍是心脏移植；对于心肌坏死患者，可采用创新型技术，如细胞移植、大网膜包裹等。总之，根据患者具体情况选择合适的外科治疗手段是提高成功率的关键。

2016年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南中，对可能需要置入左心辅助装置的适应证推荐如下：优化药物和器械治疗后＞2个月仍有严重症状，并满足至少一条：①左室射血分数＜25%，peak VO2＜12 ml/kg/min；②既往12个月心衰住院3次以上，未发现明确起病原因；③依赖正性肌力药；④心脏低灌注致脏器功能不全；⑤不存在严重的右室功能障碍和重度三尖瓣反流。

令人振奋的是，我国自主研发全磁悬浮人工心脏已初步应用于临床，目前阜外医院已成功应用救治三例危重患者，开启心衰治疗的新时代。

其他探索性技术包括CABG+细胞移植技术、CABG+心耳组织块+大网膜包裹术、海藻凝胶酸盐注射等。

总之，对于缺血性心肌病患者，选择CABG还是心脏移植，需要考虑以下影响因素：年龄、经济因素，病史、症状，射血分数、左室大小，是否合并二尖瓣关闭不全，运动不良区域面积、部位，室壁厚度，存活心肌，运动不良区域靶血管。

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