以“虎眼征”为影像学表现的1例Hallervorden-Spatz病例报告

Hallervorden-Spatz病(Hallervorden-Spatzdisease, HSD)是一...



Hallervorden-Spatz病(Hallervorden-Spatzdisease, HSD)是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病,其头颅影像学的特征性改变--“虎眼征”有助于诊断，现结合此影像学特征报道1病例。

1病例：患者，女，21岁，学生，以“行走不稳、智力下降10年余，加重伴张口不能、头姿势异常2年余”就诊于我院门诊。患者10余年前（8，9岁）在日常生活中逐渐出现行走不稳，表现为走直线不能，易摔跤，症状尤以夜间明显，于当地医院检查视力较前下降，左眼视力0.6，右眼0.8，诊断为“视网膜色素变性”，给予口服药物治疗（具体不详）1月余，上述症状未见明显改善，进一步行CT检查示“双侧苍白球钙化”，血清钙、铁等浓度正常，未予特殊治疗，次年家属发现其双脚趾的姿势异常，表现为两脚内翻，大拇指上翘，同时学习成绩较前有所下降，并出现少言寡语、上课不能集中注意力等现象，上述症状缓慢加重，家属亦求医于各地，疑为锥体外系病变，给予相应治疗效果不佳，2年（2007年）前患者出现言语欠清晰，张口不能，吞咽困难，在改变体位时出现不自主的上半身向后仰，安静休息时有所缓解，再次就诊于当地医院行核磁示“双侧苍白球短T2长T1信号异常信号”，肌电图、神经肌肉活检等未见明显异常，瑞文标准推理测试量表结果示智力水平低下，MMSE评分23分，辅助检查示血PTH浓度：10.230pmol/L,TSH:3.830UuIu/L,TT3:0.80ug/L,TT4:93.66ug/L，血钾、钠、氯、血钙、游离钙、血清铁、血铜蓝蛋白、视听诱发电位均未见明显异常，诊断为肌张力障碍，Fahr病不能除外，给予改善肌张力活化脑代谢治疗（具体不详）治疗有所好转后出院，但出院后头部症状仍呈缓慢进行性加重，于今年6月出现头部向右后仰伴努嘴等姿势，持续不能缓解，不能言语及进食，再次就诊于301医院会诊中心，诊断为肌张力障碍，给予泰比利50mg，2次/日治疗效果仍不明显，为求进一步诊治来我院门诊，追问病史，患者为足月顺产，自幼较既同龄儿动作笨拙，在系鞋带扣纽扣等细小动作时更为明显。无特殊药物、毒物等接触史，一氧化碳中毒史，家族中亦未见类似病例。神经科查体：神志清楚，表情呆板，简单计算力可,逻辑判断力略差,听力可,构音障碍,无自发言语,查体尚合作，角膜无K-F环,示齿、耸肩及伸舌欠合作,四肢肌肉无萎缩，肌力大致正常,肌张力偏高(以颈肌较为明显),无不自主震颤,无启动困难及慌张步态,四肢腱反射活跃,双侧Babinski征可疑阳性,感觉检查正常,双跟膝腱试验欠稳(考虑与肌张力升高有关),余神经系统查体大致正常。内科查体头部呈后仰位，弓形足，余无明显异常。辅助检查:头颅MRI显示双侧苍白球区对称性T1相高信号、T2相低信号，T2相上低信号中央或前内侧对称出现高信号改变（见图1-4）。临床诊断为HSD。给予氟哌啶醇1mg/次，2-3次/日，安坦片1mg/次，2-3次/日，并随访观察。

2 讨论：HSD是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病,由Hallervorden和Spatz在1922年最先报道,可导致铁代谢障碍[1]。异常铁可优先沉积于苍白球、黑质、红核而导致此部位的神经变性[2]。头颅MRI的应用给本病提供了有力的证据，特别是MRI-T2WI，其影像学上可显示为苍白球、黑质的低信号改变，由于铁不断沉积在苍白球，刺激产生的氧自由基造成神经细胞膜损伤，进一步导致细胞死亡、胶质细胞增生、水含量增加及空泡形成,因此在苍白球、黑质低信号背景下,其前内侧出现对称性点状高密度信号,即所谓的“虎眼征”[3-5]。尽管正常人亦可有铁在脑内沉积,但异常的、与年龄不符的铁沉积为HSD的特征,双侧苍白球、黑质对称含铁脂色素的沉积仍是本病病理诊断的标准,“虎眼征”亦是本病最具特征性的表现。McNeill等[3]应用MRI结合基因检测技术观察HSD患者影像学的特征，采用双盲法对26例HSD患者，21例神经铁蛋白病，4例婴儿神经轴索营养不良以及10例低铜蓝蛋白血症患者的影像学特征进行了分析，结果发现伴PKAN基因突变的HSD患者，T2相表现为“虎眼征”，较其它疾病更具特征性。国内张玉虎[6]等对5例患者的影像学分析后亦得出相同结论。本病例的影像学变化同样表现为双侧苍白球区对称性T1相高信号、T2相低信号，T2相上低信号中央或前内侧对称出现高信号改变，即典型的“虎眼征”。

然而，仅仅凭影像学特征仍不能对疾病作出明确诊断。Hickman[7]报道了1例30岁的患者在T2相出现苍白球及大脑脚大量的铁质沉积，但不伴中央的高信号，结合其病史及临床表现仍给予HSD的诊断，认为“虎眼征”并不是特异的出现在HSD患者，且与发病时期、基因等相关，对其诊断应结合病史，并随访观察影像学的变化。结合本病例特点我们认为：1）“虎眼征”在HSD诊断中有一定特异性，可进一步支持疾病的诊断；2）对于以肌张力失常、智能障碍起病的儿童，虎眼征更加具有诊断意义；3）特征的影像学改变可能随着病情的演变出现消失或出现，临床应注意密切随访观察。

综上所述，笔者认为，HSD作为一种罕见的遗传性疾病，应结合临床病史、查体、辅助检查以及影像学资料给予谨慎诊断，而基因的检测对于早期疾病的早期发现与治疗有着指导意义。



图1



图2



图3



图4

3.

[1] Hayflick SJ, Westaway SK, Levinson B, etal. Genetic, clinical, and radiographic delineation of Hallervorden-Spatzsyndrome. N Engl J Med. 2003,348(1):33-40.

[2] Johnson MA, Kuo YM, Westaway SK,et al.Mitochondrial localization of human PANK2 and hypotheses of secondary ironaccumulation in pantothenate kinase-associated neurodegeneration. Ann N Y AcadSci. 2004,1012:282-298.

[3] McNeill A, Birchall D, Hayflick SJ,et al.T2* and FSE MRI distinguishes four subtypes of neurodegeneration with brainiron accumulation. Neurology. 2008, 70(18):1614-1619.

[4] Renaud DL, Kotagal S. Pantothenate-kinaseassociated neurodegeneration (PKAN) "eye of the tiger" sign. PediatrNeurol. 2007,36(1):70-71.

[5] Sharma MC, Aggarwal N, Bihari M,et al.Hallervorden spatz disease: MR and pathological findings of a rare case. NeurolIndia.2005,53(1):102-104.

[6] 张玉虎，唐北沙. Hallervorden-Spatz综合征的临床、磁共振成像特征及泛酸激酶2基因的突变检测. 中华神经科杂志. 2005,38(1):34-37.

[7] Hickman SJ, Ward NS, Surtees RA,et al.How broad is the phenotype of Hallervorden-Spatz disease? Acta Neurol Scand.2001,103(3):201-3.



北京市顺义区医院 神经内科 郑志东



北京市顺义区医院神经内科  冯凯   主任医师、教授、医  学博士后，北京市住院医师规范化培训神经内科基地主任，北京医学会神经科分会委员，神经免疫性组委员，脑血管病学组委员，北京神经科学会感染与免疫专业委员会常委，中国医学教育协会眩晕专业委员会委员等10余项任职，科研成果8项，发表SCI等论文80余篇。

    关注 韩璎