惊现LBBB，我该怎么办？

如果RBBB可以看做小白兔，那么LBBB就是大怪兽。...





急诊内科医生每天面临各种抉择，有事还是没事？留下还是放走？住院还是观察？这样治还是那样治？对于一种疾病常常不会过于积极地去探讨原因，而更想弄清楚如何处理才能风险最小、获益最多。本周我们来聊一聊左束支传导阻滞（LBBB）的那些事……

作者：刘严

单位：清华大学玉泉医院

如果RBBB可以看做小白兔，那么LBBB就是大怪兽。LBBB有多可怕？先看一个病例报道。

患者女性，64岁，既往有高血压、糖尿病病史，因“间断胸痛、左前臂疼痛6天”到急诊就诊。入院时第一份心电图如下（图1），可以发现心电图为LBBB。就诊2个小时，患者胸痛复发，此时心电图较第一份心电图出现了明显的变化，请注意图2中III和avF导联。

就诊3小时，患者胸痛加重，面色苍白，全身无力，血压降低，心率减慢。心电监护显示窦性心动过缓（41次/分），医生立即给予阿托品治疗后，患者心率和血压升高。心电图（图3）发现下壁导联出现明显的ST段抬高，并且伴有二度房室传导阻滞。

III导联ST段抬高较II导联明显，提示右室梗死可能，于是复查右室导联心电图（图4）。

后患者接受溶栓治疗，3天后进行冠脉造影，发现右冠有多处狭窄（图5）。LBBB发生于希氏-浦肯野系统的正常电活动紊乱时，心肌正常激活顺序急剧改变，导致心电图产生特征性改变。

有些研究发现，LBBB随年龄增长而增加，一般人群患病率约为 0.2%～1.1%，并且90%的LBBB不伴有结构性心脏病；但另外一些研究认为，发生LBBB的患者中，存在高血压、心脏扩大和冠心病的比例显著更高，有将近一半的患者首次发生明显的冠脉疾病或心力衰竭时，同时发生LBBB或在LBBB之后发生。

1．LBBB可能由急性心肌损伤引起

左束支的血液供应主要来自于左前降支，右冠和回旋支的一些侧支循环也可供应左束支，当左束支的血液供应出现障碍时，就可表现为LBBB，例如心肌梗死或心肌炎。在此类情况下，LBBB的预后通常较差。

2．LBBB可能由累及传导系统的退行性疾病导致

一些慢性结构性心脏病，如高血压、心肌病、缺血性心脏病、心脏瓣膜病，都可能导致心肌纤维化，这些缓慢进展的退行性疾病可能累及传导系统，而促发LBBB。

3．LBBB可能是功能性的

健康受试者中也可发现LBBB，年轻男性的单纯LBBB一般为良性。如果是频率依赖性束支传导阻滞，LBBB可能只是一过性出现。一些罕见情况也可引起LBBB，比如某些高钾血症抑制希氏-浦肯野系统的传导。

4．运动可能诱发LBBB

在运动负荷试验中，有极少一部分人会出现短暂性运动诱发性LBBB。长期以来，运动诱发性LBBB的预后价值备受争议。有研究发现，运动诱发LBBB的人群全因死亡和主要心脏事件显著增加，因此运动诱发性LBBB似乎预示着死亡和心脏事件发生率更高。

从LBBB的病因来看，功能性LBBB是相当少见的，绝大多数的LBBB都提示患者的心脏存在一定的问题，多数伴有器质性心脏病，常提示不良预后。特别是新发现的LBBB，主要提示急性心肌梗死，并且LBBB是冠心病患者全因死亡率的独立预测因素。对于急诊医生来说，在发现LBBB时，绝大多数时候面对的是一名老年、伴有基础疾病、因为出现不适症状就诊的患者。从概率上来说，患者很大可能是患有严重的心脏疾病，最有可能是急性心肌梗死，而且病情可能急转直下，预后可能较差。因此，面对LBBB的时候，第一个想法是“急性心梗了！”，惊吓是难免的。

1．评估

面对LBBB，首先应该做的就是病情评估。应评估患者有无高血压、冠脉疾病以及与LBBB相关的其他疾病，如心肌炎、心脏瓣膜病和心肌病。

（1）病史、体征

在评估时，首先要仔细进行病史采集和体格检查，从中对病情进行初步判定。

（2）仔细分析心电图、动态观察变化

心电图可算是心内科的法宝了，通过心电图分析就可以初步判断是否存在急性心肌梗死，应重视全导联心电图检查、与过去心电图比对以及监测心电图的动态演变。

由于LBBB会干扰左室正常顺序性除极化，因此可能掩盖急性STEMI的ST段改变，从而导致漏诊。文章开始时的那个病例，在短时间内心电图就出现了明显的变化，提示急性心肌梗死发生。

临床上可采用Sgarbossa诊断标准以提高心电图的诊断价值。Sgarbossa诊断标准公布于1996年，其判断LBBB合并急性冠脉综合征的敏感性不亚于对室内传导正常者的判断。

Sgarbossa标准：

➤ ST段抬高≥1 mm与QRS波主波方向一致（5分）

➤ V1-V3导联中任一导联ST段压低≥1 mm（3分）

➤ ST段抬高≥5 mm，且与QRS波主波方向相反（2分）

注：总分≥3分诊断LBBB合并AMI的特异性达90%，阳性预测值达88%。

（3）心肌损害指标为必查项目

在心电图诊断不能明确的情况下，心肌酶、心肌肌钙蛋白水平可有助于急性心肌梗死的诊断。需要注意的是患者的发病时间，发病时间较短时，这些指标可能是正常的。对于可疑患者在监测心电图改变的同时，动态观察肌钙蛋白和心肌酶是有必要的。

（4）心功能的判定

伴有LBBB的心功能不全患者需要采用超声心动图评估LVEF，在关注原发病的同时需要同时评估心功能情况。

2．治疗

➤对于单纯性LBBB且无其他心脏病证据的无症状患者，不需要进行特异性治疗；

➤如果出现LBBB合并症状性传导系统障碍，例如三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞，且不是一过性或可逆性，则应考虑植入永久性心脏起搏器；

➤LBBB合并疑似心源性晕厥的患者，也可考虑接受永久性起搏器治疗；

➤LBBB合并中至重度心衰的患者，可考虑进行心脏再同步化治疗；

➤LBBB患者在接受介入治疗或外科手术时，可以采用临时起搏器治疗。最后，关注一下无症状LBBB患者。这一类患者多在体检时发现LBBB，其中无既往病史的年轻男性多为健康人，而老年患者，特别是合并基础疾病者多可发现严重冠脉疾病。

近期一项研究对43例无症状LBBB者进行分析，结果发现，扩张型心肌病（DCM）13例（30.2%）、冠心病10例（23.3%）、主动脉瓣病变5例（11.6%）、高血压心脏病3例（7.0%）、心肌炎3例（7.0%）、风湿性心脏病2例（4.7%）、先天性心脏病1例（2.3%），无明确病因者6例（13.9%）。

对于无症状的患者，LBBB似乎对较年轻、表观健康者结局影响极小，而老年患者中LBBB与死亡率增加有关。因此，即使是无症状的LBBB患者，也应提高警惕，积极探究导致LBBB的原因，特别是老年患者。

参考文献：

[1] 贾国力, 邢程, 王海珠, 等. 无症状完全性左束支传导阻滞43例病因分析[J]. 基层医学论坛, 2016, (4): 455-456.

[2] D. Luke Glancy, Bahij Khuri. Chest pain and left bundle branch block. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2001; 14(4): 452–454.

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