【指南】发热待查的判断和病史采集注意事项
发热待查的病因复杂，临床表现多样，临床医师如能把握三点：①详细的病史询问；②细致的体格检查；③必要的实验室检...
发热待查的病因复杂，临床表现多样，临床医师如能把握三点：①详细的病史询问；②细致的体格检查；③必要的实验室检查和辅助检查，大多数的发热病因可以查明。
根据获得的诊断线索（PDC）：首先，按以下思路顺序进行病因诊断与鉴别诊断则可显著提高诊断的准确率，即先考虑常见疾病的常见临床表现；其次，考虑常见疾病的少见临床表现；再次，考虑少见疾病的临床常见表现；最后，慎重鉴别少见疾病的临床少见表现。
诊疗流程包括四个步骤
① 判断是否属于经典型发热待查；
②第一阶段初筛；
③第二阶段特异性检查；
④治疗（包括对症治疗及诊断性治疗）。
判断是否属于经典型发热待查
1.发热病程
持续超过３周。一大部分急性发热原因不明，缺乏诊断及定位定性线索的患者为病毒感染，这些患者一般情况良好，实验室检查缺乏特异性阳性结果，此时盲目扩大检查范围亦无法提高诊断效率。常见的病毒感染３周内有自愈倾向，故发热待查的病程时间定义为超过３周。
２.体温
口腔测体温至少３次＞３8.３℃或至少３次体温１ｄ内波动＞１.2℃。病程超过３周，口腔测体温＞华氏101°F（相当于３8.３℃）为发热待查，不超过101°F为低热待查。低热待查与发热待查病因不同，部分年轻女性低热待查患者，病程可长达数年，一般情况良好，多次检查未发现阳性结果，可能为植物神经功能紊乱。
3.既往疾病史
无免疫缺陷相关疾病史，无免疫抑制药物应用史。免疫缺陷人群的发热病因与经典型发热待查有明显不同，需警惕与免疫功能缺陷相关的机会性感染及肿瘤。
4.检查
经过至少１周在门诊或住院的系统全面的检查仍不能确诊。系统全面的检查包括：血常规、尿常规、粪常规＋隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养（3次不同部位不同时间抽取）、胸部Ｘ 线片和腹部Ｂ超（肝、胆、胰、脾、肾），仍未明确病因。
病史采集
详细而有质量的病史采集是发现诊断线索的首要步骤，先按疾病发展顺序询问病史，然后针对重点线索追溯。一些关键病史往往因患者记忆不清而表述偏差，需反复核实。重视以下几点情况。
判断是否为持续发热
患者必须同时满足发热待查定义中热程和体温变化的要求，发热应该为其主要临床表现，与疾病进程密切相关。有些患者虽病程长，但发热仅为一次，不能以发热待查的诊断思路来考虑。
记录热程
热程长短对发热待查的病因分类诊断具有极大的参考价值。一般来说，热程短（数周），有乏力、寒战等毒性症状者，在抗菌药物应用、病灶切除、脓肿引流后发热即终止，全身情况也随之改善，有利于感染性疾病的诊断。如热程中等（数月），呈渐进性消耗、衰竭者，以肿瘤多见。热程长（数年），无毒性症状，发作与缓解交替出现，有利于结缔组织病的诊断。
判断热型
随着临床上解热镇痛药、糖皮质激素及抗菌药物的普遍应用，典型的热型例如：稽留热、弛张热、间歇热、波状热等已很少见，但仍需仔细询问发热规律。一些特殊热型有一定的诊断提示意义，例如：Pel-Ebstein热往往可见于一些霍奇金淋巴瘤患者中，隔日热或三日热考虑疟疾可能。
按系统顺序询问伴随症状
发热的伴随症状有重要的诊断参考价值。初学者为防止遗漏，可按照系统顺序逐一询问。
①常见全身症状：畏寒、寒战、出汗、消瘦、皮疹、皮肤颜色改变。
②呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、气急、胸闷、胸痛。
③消化系统：纳差、吞咽困难、恶心、呕吐、呕血、口腔及肛门溃疡、咽痛、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便。
④循环系统：心悸、早搏、水肿。
⑤泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量、排尿困难、腰背酸痛、月经、生殖器溃疡、生殖器水肿。
⑥内分泌系统：多饮、多食、多尿、生长发育、毛发生长、男性乳头发育。
⑦血液系统：瘀点、瘀斑、淋巴结肿大。
⑧运动系统：肌肉酸痛、骨痛、肌无力、关节疼痛、关节僵硬。
⑨神经系统：头痛、头晕、癫痫、意识丧失。
①常见全身症状：畏寒、寒战、出汗、消瘦、皮疹、皮肤颜色改变。
②呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、气急、胸闷、胸痛。
③消化系统：纳差、吞咽困难、恶心、呕吐、呕血、口腔及肛门溃疡、咽痛、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便。
④循环系统：心悸、早搏、水肿。
⑤泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量、排尿困难、腰背酸痛、月经、生殖器溃疡、生殖器水肿。
⑥内分泌系统：多饮、多食、多尿、生长发育、毛发生长、男性乳头发育。
⑦血液系统：瘀点、瘀斑、淋巴结肿大。
⑧运动系统：肌肉酸痛、骨痛、肌无力、关节疼痛、关节僵硬。
⑨神经系统：头痛、头晕、癫痫、意识丧失。
获取所有外院相关检查结果
根据病史询问的病程进展，观察辅助检查结果动态变化，必要时制作治疗疗效观察表格，部分有创检查可要求借阅标本，重新读片。影像学资料需要按顺序排列后。患者的成系列资料可能对于诊断提供线索。
了解相关病史
患者的既往史与个人史非常重要，特别是一些流行病学史对于感染性疾病意义重大，往往是诊断的关键，例如：布鲁菌病多见于从事畜牧业（尤其是为动物接生）的人群中；同性恋者及静脉药瘾者的发热待查常以艾滋病或合并机会性感染的可能性较大；冶游史需考虑性传播疾病；有生食习惯者需考虑寄生虫疾病。另外需注意了解既往发热病史、用药史、外科手术史、输血史、动物接触史、职业史、业余爱好史及旅游史等。
摘自《中华传染病杂志》编辑委员会《发热待查诊治专家共识》
免责声明：本文著作权属原创者所有，不代表本微信号立场，转载仅作观点分享，如有侵犯版权请留言联系删除。
关注 医生汇呼吸论坛
微信扫一扫关注公众号
