NMOSD：除了呃逆和呕吐，你还需要关注瘙痒问题！

视神经脊髓炎谱系病的呕吐、呃逆业已受到很大的关注，今日聊一聊尚未受待见的神经性瘙痒。...

作者：邱树卫

视神经脊髓炎谱系病（NMOSD）是神经科重要病种，高发于亚洲人群。2015年国际NMOSD诊疗专家共识发表；2016年《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》发表。中外共识或指南相继发表，对于NMOSD诊疗的普及作用甚大。六大综合征的提出，对于早期识别不典型NMOSD具有非常好的指导作用。

比如，以顽固性呕吐或呃逆首发的NMOSD患者常常辗转于消化科、心理科，直到出现神经系统其他症状，方被识别，误诊率很高，患者颇为辛苦，2014年之前病例报道非常多。后来，极后区综合征概念提出，再遇到呕吐和呃逆症状首发进而诊断NMOSD，便感觉稀松平常，这两年中文病例报道已鲜见。

NMOSD非典型症状：脑干异常表现

2014年，一项来自7个国家9个中心的病例回顾分析发表，共纳入258例NMO患者，统计脑干异常症状发生率[1]。结果显示，共计81例（31.4%）患者合并脑干症状；其中，40例呕吐（15.5%），27例呃逆（10.5%），24眼动障碍（9.3%），15例瘙痒（5.8%），听力下降、面瘫与三叉神经痛各3例，眩晕或共济失调2例。

在这81例合并脑干症状的NMOSD患者中，44例以脑干症状首发（54.3%）。尽管AQP4阳性患者脑干异常表现发生率略高于抗体阴性患者（32.7% & vs 26%），尚不具有统计学差异。

该研究还显示，非白种人群发生率要高于白种人（36.6% vs 26%）。所以作为亚洲人种，尤其需要关注脑干症状。这其中，尤其需要关注呕吐、呃逆与瘙痒，当以该症状出现时，往往意味着误诊或延迟诊断。

鉴于顽固性呕吐/呃逆业已受到很大的关注，今日聊一聊尚未受待见的神经性瘙痒。

神经性瘙痒与NMOSD关系的由来

神经性瘙痒，顾名思义，是由于神经病变所致的瘙痒症状，属于神经病理性感觉异常。

文献所载，韩国人最早于2010年报道神经性瘙痒与NOMSD关系[2]。病例报道如下（说实话，原文写得有点乱，此处直译）：

女性，45岁，因发作性瘙痒就诊。三个月前，患者双下肢急性轻瘫，伴躯干下部刺痛感。双下肢腱反射活跃，右侧病理征阳性。Lhermitte征阴性。

脊髓MRI提示胸髓T4-T9节段弥散肿胀，增强见强化。头MRI T2与Flair像显示，右侧侧脑室旁与左侧延髓后部高信号。脑脊液IgG指数1.03，寡克隆带阴性。视觉诱发电位正常。采用甲强龙冲击治疗后，轻瘫明显好转，可以独立步行。

发作性瘙痒位于颈后部C3皮节，突发突止，每次发作持续2～5分钟，每天10～20次，可自发出现，但通常碰触刺激或颈椎活动诱发。瘙痒感很强烈，以至于患者忍不住要搔抓，但通常不能缓解。

发作性瘙痒3天后，患者出现四肢瘫痪。C4平面以下深、浅感觉轻度减退。脊髓MRI T2像显示C2-C5与C7-T5节段高信号。给予加巴喷丁治疗，2周后瘙痒缓解。第一次复发6周后，患者诉左侧肢体发作性瘙痒。10天后，左侧肢体无力加重，变成四肢瘫痪。增强MRI显示此前颈髓旧病灶显著强化。本次发作性瘙痒一个月后缓解。6个月后，诊断右侧视神经病。

整个病程大概这样，脊髓炎3个月之后，出现颈后部发作性瘙痒，3天后出现四肢瘫痪，此为第一次复发；再6周后，出现左侧肢体发作性瘙痒，10天后出现左侧肢体无力并进展为四肢瘫，此为第二次复发；6个月后才有视神经受累。两次复发之前，均有瘙痒症状出现，提示瘙痒可能是复发的标志事件。

神经性瘙痒的临床表现

神经性瘙痒，通常表现为强烈瘙痒感，难以抑制地搔刮，从而导致皮肤破损[3]（图1）。症状表现为发作性或持续性，每次发作2～5分钟，每天发作次数不定，可持续数天、数周甚至数月，中位时间8.5天左右[4]。通常伴感觉异常、痛觉过敏、麻木或疼痛。自发出现，亦可触碰刺激或运动诱发。具体病例可参考引文4。

神经性瘙痒可为NMOSD首发症状，亦可在复发期先于脊髓炎出现。

神经性瘙痒与脊髓炎的时间关系

2013年，一项英国单中心回顾性分析，共纳入45例AQP4阳性NMO患者，44例合并脊髓炎[4]。12例患者在横贯性脊髓炎1周内出现瘙痒症状。其中，1例患者以瘙痒为首发症状；3例患者复发以瘙痒开始。

2017年，海军总医院戚晓昆团队报道一组NMOSD病例，共计61例，其中59例合并长节段横贯性脊髓炎[5]。38例（62.3%）患者在整个病程中，出现过神经性瘙痒症状。其中，16例患者首发表现为神经性瘙痒，其后出现脊髓炎；10例患者瘙痒与脊髓炎同时发生；6例患者瘙痒迟于脊髓炎（图2）。

戚教授报告中，神经性瘙痒发生率高达60%以上，带给我们强烈的启示：神经性瘙痒或许被我们低估或忽略了，真实世界里，它的发生可能远高于我们的认知。神经性瘙痒应该是NMOSD的重要临床表现，理应得到更多关注。

神经性瘙痒与脊髓炎的部位关系

2016年，中山大学胡学强团队回顾性报告一组单中心NMOSD病例，共纳入64例AQP4阳性患者，18例患者合并瘙痒。作者研究工作很细致，将脊髓MRI病灶与对应瘙痒部位以示意图一并展示[6]（图3）。然而，脊髓炎病灶与皮肤瘙痒部位并不完全一致。

2017年，Netravathi报道神经性瘙痒与NMOSD病灶的关联，回顾性分析57例AQP4阳性NMOSD患者，15例（26.3%）合并神经性瘙痒[7]。神经性瘙痒大部分位于颈部（66.7%），次之位于颈胸交界区（13.3%），三叉神经分布区（13.3%）及腰部皮肤（6.7%）。与之对应，延髓颈髓交界至胸髓节段是最常见的受累部位（40%），其次是颈胸髓（26.7%）、延髓颈髓交界至颈髓（13.3%），颈髓（6.7%）和胸髓（6.7%）。

作者认为，NMOSD病灶与神经性瘙痒紧密关联，神经性瘙痒可能是AQP4阳性NMOSD患者标志物。

神经瘙痒的治疗

神经性瘙痒以抗癫痫药治疗为主，如加巴喷丁。原发病的治疗是基础。神经性瘙痒属于神经病理性感觉障碍，具体发生机制比较复杂，本文此处不谈。神经性瘙痒是视神经脊髓炎谱系病重要临床表现，其重要性或不亚于顽固性呕吐、呃逆症状，然而，真实世界里其重要性被低估或被忽略，它有可能成为NMOSD早期诊断和预测复发的重要标志物，理当得到更多关注与研究。

参考文献：

[1] Kremer L, Mealy M, Jacob A, Nakashima I, Cabre P, Bigi S, Paul F, Jarius S, Aktas O, Elsone L et al: Brainstem manifestations in neuromyelitis optica: a multicenter study of 258 patients. Mult Scler 2014, 20(7):843-847.

[2] Lee S-S, Lee H-S, Baek S-H: Paroxysmal pruritus as the fi rst relapsing symptom of neuromyelitis optica. Neurology Asia 2010, 15(2):185-187.

[3] Ramasamy B, Kalidoss R, Gnanashanmugham G, Venkatesan EP: Pruritus: is it a predictor of relapse in neuromyelitisoptica spectrum disorder? Neurol India 2014, 62(3):333-334.

[4] Elsone L, Townsend T, Mutch K, Das K, Boggild M, Nurmikko T, Jacob A: Neuropathic pruritus (itch) in neuromyelitis optica. Mult Scler 2013, 19(4):475-479.

[5] He Z, Ren M, Wang X, Guo Q, Qi X: Pruritus may be a common symptom related to neuromyelitis optica spectrum disorders. Mult Scler Relat Disord 2017, 13:1-3.

[6] Xiao L, Qiu W, Lu Z, Li R, Hu X: Intractable pruritus in neuromyelitis optica. Neurol Sci 2016, 37(6):949-954.

[7] Netravathi M, Saini J, Mahadevan A, Hari-Krishna B, Yadav R, Pal PK, Satishchandra P: Is pruritus an indicator of aquaporin-positive neuromyelitis optica? Mult Scler 2017, 23(6):810-817.

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