述评∣常见肝胆胰疾病的中西医结合治疗

中西医结合是充分发挥中医特色与优势，结合西医学和现代科技成果的医疗模式，前景无限...

王融冰， 孙凤霞

首都医科大学附属北京地坛医院/北京中医医院

中西医结合是我国临床医学的特色与优势，也是两种医学并存的必然结果。自新中国成立以来的卫生政策就提倡传承中医药学，提倡中西医结合，在国家日益昌盛的今天，以祖国医学原创思维为基础，结合现代科技，发掘中医内涵，进行拓展创新作为中西医结合事业持续发展的动力。中医学的特色是宏观、整体观、主责于内，传承数千年的实践经验；西医学优势在于诊断、病因学研究和对抗治疗。当前已形成的辨病（现代病理）与辨证并存的诊疗模式便于中西医学优势互补，提高疗效是努力的目标与期待。中医、中西医结合重大课题项目组遵循循证医学的理念和方法取得了具有高级别证据的疗效和研究成果，笔者将在这样的基础上述评中西医结合治疗肝胆胰疾病的现状。发现、探讨、研究中西医结合治疗肝胆胰疾病的基础理论结合点，实际是阐发中西医结合治疗的契机、病理机制，寻求证治规律，提高疗效。

肠-肝轴概念与共识

1998年Marshall提出了“肠-肝轴”的概念 ，近年在我国得到广泛认同和延伸。肠道和肝脏具有共同的胚胎学起源，肝脏70%血供通过门静脉来自肠道；肠黏膜和肝脏Kupffer细胞通过生物化学、细胞、免疫、炎症因子等形成网络结构，肠道与肝脏在功能上互相支撑维持人体健康，形成对感染、内毒素等侵害的两道防御屏障。现代医学的“肠”属于中医学的脾胃器官功能的一部分，“肝”属于中医学肝脏器官功能的一部分。这种肠肝相关性研究，恰合了中医学肝脏与脾胃的脏腑相互依存的论述。中医视脾胃为后天之本，其功能升清降浊，荣养全身，脾胃不健肝脏失养；肝主疏泄对脾胃功能具有统调作用，肝病气郁常致脾虚。肠-肝轴概念为理解中医在慢性肝胆胰疾病中的治法如疏肝理气、健脾益气、清肝利胆、调畅脾胃的理念做了基本的现代解说。中医临床对于慢性肝病最常用的治法就是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝脾同治，这是源于《内经》先秦时代提出的治则，足以显示出中医临床的智慧，反映了肝脏与胃肠功能的密切关系，得到广泛传承，至今指导中医治疗肝胆胰疾病。

肠道微生态

人体健康与肠道微生态的平衡密切相关，已知肠道菌群数量约为人体自身细胞数量的10倍，其重量达1.5 kg，这就确立了人自身实体脏器之外的生物学器官的存在与功能。肠道微生态的失常可对多种慢性病的发生、发展产生影响，如慢性肝病、脂肪性肝病、糖尿病、肝癌，特别是胆胰慢性炎症等。中医学对此类疾病辨证与脾胃（肠）运化功能密切相关。中医对很多肝胆系疾病的治疗常用脏腑、八纲辨证，归结为脾胃湿热或虚寒，肝胆湿热、肝郁脾虚等证型。一般而言，湿为缠绵不去的某种病理产物或因素，脂肪积滞、反复炎症，均因湿为患，脾虚多湿；热与炎症表现相通，虚、寒表现多见于消化不良、营养不良等。健脾益气以除湿，清利湿热以抗炎祛除糟粕和致病因素，改善肠道环境，维持阴阳气血平衡助恢复常态。现代医学根据需要制备相应的益生菌来补充调整肠道菌群，其实，中医在晋代就有了将健康人粪便发酵制取益生菌的方法，由于不明机制、制法和接受该疗法有难度未能普及，几乎被淘汰。以微生态治疗慢性病是中西医学千年后的交集，用现代化的理论阐发中医药治病机制，激励我们去挖掘、传承中医药学宝库，阐述中医理论提升自信，将宏观与微观的认知结合起来，必将促进中西医结合医学向纵深发展。

细胞自噬解析了辟谷减肥原理

2016年诺贝尔生理学与医学奖得主日本科学家大隅良典在细胞自噬机制方面的发现对揭示中医理论和实践有重要意义。其实早在20世纪70年代，已发现细胞能够消灭自身内部物质，方式是将其包裹进一个膜结构中，从而形成小型囊体并被输送至“溶酶体”进行分解。大隅良典的研究开启了理解自噬机制在许多生理过程中的关键作用，如生物体对于饥饿的适应或者机体对于感染的反应等。如能诱导脂肪细胞的自噬并释放能量，用来治疗脂肪性肝病、减肥将具有重大现实意义，同时也有利于解开中医“辟谷”治病的千古之谜。辟谷就是不进谷物的一种养生祛病的方法，起源于先秦，本是道教的一种修炼术，早年医道同程故为共用。由于肥胖人群的迅速增加，中医界一些学者近年兴起用辟谷法减肥、治病，让参与人员在数日内通过几乎绝食的办法减重、改善心脑血管病。因之有效，参与者日渐增多，特别是药物治疗不满意或不耐长期服药者尤有收益。辟谷期间，不食谷物和肉类，并须兼做一些行气之功，是中医养生学组成部分，有必要从中西医两方面研究其机制、适宜人群、注意事项等。有识之士已经就其发展趋势发表了观点和思路，中外学者在交流互动中融汇新思维，探讨中医药养生康复推陈出新的路径。有了现代生理学理论的支撑才能使中医辟谷养生疗法得到保护，得到拓展和传承，正确理解和运用现代医学科技成果为古老的中医药护航，是中西医结合的使命。医药互动是临床医学常态，也是促进医学进步、提高疗效的模式，我国中西医学并举为此创造了得天独厚的有利条件。屠呦呦的成功就是医典启明，百折不挠，用现代科技方法找到黄花嵩的抗疟有效成分。如今她的团体继续深入研究，对这个新的物质展开深入研究，正在解决青蒿素耐药性问题，同时“双氢青蒿素治疗红斑狼疮”已进行临床试验并有了巨大进展。

姜黄素是目前非常被关注的一个药物，来源于中国和印度的食疗药物，姜黄素是从姜科、天南星科一些植物的根茎中提取的一种化学成分，是植物界很稀少的二酮类化合物，最早报告姜黄素药理作用的是印度学者。最近20年，应用分子生物学技术对姜黄素开展了系列研究，不仅解析了传统中药姜黄的药用原理，更发现姜黄素的新功能，发表论文数以千计，取得了重要进步。 姜黄素可以有效地抑制环氧化酶的活性，因此也就阻断了炎症反应的产生，同时还有抗氧化作用等，是其抗炎作用的原理之一，可用治疗自身性免疫性疾病等。姜黄素的非特异抗炎功能将会在多种与炎症机制相关的疾病，如关节炎、儿童自闭症中发挥治疗作用。姜黄素可抑制NF-κB信号通路、抑制两种可使肿瘤细胞永不死亡的蛋白质，诱导癌细胞程序性凋亡而具有抗多种癌症作用，值得关注的是对肝癌、结肠癌的治疗作用。另有研究发现姜黄素可降低2型糖尿病的发病率，改善成年人糖尿病前期β细胞的功能，临床上20例确诊为高脂血症的患者服用含50%总姜黄素的姜黄醇提取物, 能显著降低血清甘油三酯和总胆固醇, 其降甘油三酯的作用大于降总胆固醇的作用；姜黄素还有抑制瘦素的效用，使其不激活肝星状细胞而减缓肝脏纤维化。可用于治疗非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。

姜黄素可以在不同疾病中发挥治疗功效，其本质是对发病的共同机制发挥了作用，中医药两千多年前就有异病同治，同病异治，异法方宜论，一味中药可以用于不同疾病是为此理。姜黄素源于食疗药，研究证实其安全性良好是优势，但不溶于水，微溶于一些食物油，口服很难利用，这就决定了它必须经过现代制药工艺处理才能形成理想药物，姜黄素的成品药上市已为时不远。当前，NAFLD是消化界、肝病界的研究热点，其与多种疾病交织共存，危害深远。我国二型糖尿病及与之相关的脂肪代谢障碍性肝病、代谢综合征发病率呈爆发式迅速增长，发病低龄化令人堪忧，严重影响人民体质，消耗大量卫生资源，是需要重点关注的领域。本病基本原因与胰岛素抵抗及不健康的生活方式关系密切，近年发现影响脂肪代谢的易感基因、肠道菌群异常可能促进食物能量吸收和储存、促宿主基因表达及肠肽激素分泌，引起肥胖。我国学者的“肌源性脂肪肝”、肝脏中NgBR蛋白水平与NAFLD发生关系的研究成果，均为治疗提出了新思路和较为精准的靶位。

中医认为过食肥甘厚味者，受盛入量过度，系统气化（功能）不足或肝郁脾虚，运化失司，积滞成病。《内经》上就说过“膏粱之变足生大疔”，就指多食肥甘厚味，内生湿、热、瘀、虚诸症，易生恶疮乃肥胖引致免疫功能低下、湿热蕴结所致。脂肪肝、肥人体质多本虚标实，受禀赋体质遗传影响，故有些单靠饮食调整不易见效 。久病必瘀、久病必虚，辨证论治多从疏肝理气、行气化瘀、健脾化湿入手。目前主流辨证论治方法是以国家中医管理局重点专科的治疗方案为蓝本，在设定具有减肥功能的药物丹参、泽泻、海藻、生山楂为基础方，大体辨证分为:（1）肝郁脾虚，痰湿阻滞证;（2）痰阻血瘀，湿郁化热证;（3）湿郁血瘀，肝阴不足证，随证加味。常用药物制首乌、山楂、荷叶、决明子、丹参、泽兰、泽泻、姜黄、大黄等均有降脂及减轻体质量作用。一些含番泻苷、蒽醌类成分的中药不宜久服，定期查肝肾功能避免长期用药及特异质人群的药物不良反应。提倡用传统降脂中药、药食同源方，保证长期用药的安全，如壳聚糖减少脂肪在胃肠道吸收，绞股蓝皂苷抑制NAFLD大鼠血清瘦素水平上升和血清脂联素水平的下降，中外学者聚焦的姜黄素新制剂值得期待。

需要指出脂肪肝疗效评价需要以肝内脂肪含量的变化为据，美国一项抽验结果显示，约37%的NAFLD已经存在显著肝纤维化，故袪脂和抗肝纤维化将是治疗NAFLD的两个主要切入点。自从20世纪80年代我国学者王宝恩、刘平、程明亮等引进了肝纤维化概念、检测方法、疗效评价方法，开启了探讨中医药治疗肝纤维化新时代，带动中医学与时俱进，并形成中国中西医结合的优势与特色。30年来国外尚无安全有效的抗肝纤维化产品，我国不断研发出的抗纤维化中药、中成药及其机制研究都处于国际领先地位。肝纤维化中医诊疗为胁下症瘕积聚症或气滞血瘀症，专治软坚散结的《伤寒杂病论》名方名药“鳖甲煎丸”奠定了现代抗肝纤维化的基本思路。益气养阴、活血化瘀、软坚散结是多个抗肝纤维化成药的组方原则。中医药抗肝纤维化属非特异性，故具有广泛应用前景，如能与抗病因治疗结合起来，会取得更好疗效。

十二五传染病重大专项慢性乙型肝炎治疗课题，设计了抗病毒与抗肝纤维化药物联合使用及单纯抗病毒治疗组，中医组分别是抗肝纤维化治疗与不用药物干预两组，均采用多中心、大数据、随机对照，结果说明慢性乙型肝炎单纯抗病毒治疗对肝组织改善是不够的。疗程1年半，前后两次肝穿刺结果显示抗病毒药物联合安络化纤丸治疗组的组织学改善显著优于单纯抗病毒治疗24%，单纯安络化纤丸优于非用药组17%，就此开展的实验研究，显示安络化纤丸治疗组大鼠肝TGFβ1 mRNA的表达显著低于模型组。这将促成我国创建治疗慢性乙型、丙型肝炎、脂肪性肝病、自身免疫性肝病等与肝纤维化相关疾病治疗的新方案。清除病原治疗是关键，联合抗肝纤维化药物不可缺位，对于无特效治疗的肝纤维化尤为重要。

抗肝纤维化是长期过程，积极推出食疗方案具有实用性、可行性，如苹果或蓝莓含大量抗氧化因子，可下调TGFβ1及Smad4的表达,同时上调Smad7的表达有益于减轻肝纤维化。吴咸中院士是中西医结合治疗急腹症的奠基人、开拓者，他熟读经典《伤寒论》，破解了胆胰急腹症的中医病因病机，用中西医结合的方法治疗急腹症，成为我国在国际上领先的五个医药学项目。改写了急腹症一经诊断即胃肠减压或手术的定式，同时开启中医药在现代医学背景下参与急危重症治疗之先河，将千古名方大柴胡汤、大黄牡丹皮汤、茵陈蒿汤和柴胡疏肝散等用于治疗急腹症已成胆、胰炎症相关急腹症治疗首选。

胆、胰急腹症常相继发病或同时存在，中医将其视同脾胃肠腑功能一体，以通为用，性喜燥恶湿热。病因常见饮食不节、肝气郁结、气郁血瘀、瘀而化热，与湿浊结合蕴结生病，六腑以通为用，不通则痛。治则通腑泻热，助肝胆胰之气通降，诸症自消，实证可重用大黄。多数医家认为本病特点为肝郁脾虚、湿热积滞、缠绵反复、气滞血瘀、阻塞气机；热邪易化毒火，故治则清热泻火，以达到消炎通腑作用。腹痛急则治标，清热利湿、通里攻下法的疗效已得到共识。黄星垣指出清、下两法联用对治疗急性感染、急腹症等收到了良好的疗效。现代药理显示通下与清解方药合用，具有解热、抗炎、抗感染、抗休克等作用。如今治疗胆胰感染与炎症相关急腹症的方药不胜枚举，各有优势，各家的"清胰汤"、"清胆汤"处方原则既有偏胜也有共性，常用药物金银花、大青叶、丹参、赤芍、桃仁、红花、败酱草、大黄、黄芩、黄连、木香、半夏、枳实、厚朴、茵陈、玄胡等水煎剂为主。与抗生素合用协同生效更好。为了适用于急症，可选用清开灵等具有清热解毒功效的注射液，也可外用栀黄散敷于胆囊区消炎化瘀止痛。

慢性胆胰炎症的急性发病治疗与急性治疗相近，以湿热不尽、病情反复为特点，病本肝气郁结、湿热久蕴，久病致瘀、致虚，功能紊乱、腑气不通。急则治标，釜底抽薪、通腑泄热，缓解腹痛，恢复期要注重疏肝健脾、调畅气机、清热化湿，少数属寒湿体质，则用温阳化湿法，茵陈术附汤是代表方剂。采用中西医结合治疗方案，达到治标止痛，快速康复的目的，祛除病因是此类疾病的治疗关键。非药物治疗是中医治法的一大特色，国际卫生组织及很多国家已经承认针灸疗法的疗效，103个世界卫生组织会员国认可使用针灸，美国等18个国家和地区将针灸纳入医疗保险体系，针灸止痛有优势，可治胆绞痛等数十种病症。

火罐，穴位埋线、耳穴、按摩等非药物疗法可用于脂肪肝、减肥，根据针灸、穴位理论结合人体生理病理机制研制的生物信息红外肝病治疗仪(BILT治疗仪)，集传统中医理论、现代医学和量子医学于一体，应用脉动生物信息技术（与人体心脏搏动节律同步），提取治疗者的心率信号，发出与患者心率节律相同的脉动红外波照射肝区,可改善肝脏微循环，增加肝脏的修复能力、促进肝病患者的康复。膏方类局部贴敷也是目前较常用治疗慢性肝胆胰病，减轻症状的方法。需对这些非药物治疗进行客观的疗效评价，如能用现代医学原理阐释疗效机制，必将惠及更多患者。中西医结合是充分发挥中医特色与优势，结合西医学和现代科技成果的医疗模式，前景无限。众多中西医结合成果说明，植根于五千年文明的医学体系至今仍然焕发着先进的医学哲学光辉，指导中医临床并得到中外学者认同。2013年医学诺贝尔奖得主美籍德裔科学家、神经生物学家托马斯·苏德霍夫教授于2017年5月参加成都一场关于“中西医文化”的对话时讲：“中西医两种思想的交流碰撞是必要而且有价值的，学术上的融合交流也是对生命的尊重”。凡有志于中西医结合的医务工作者，莫因中医学的宏观古朴而有意忽视，诸如“通则不痛”言简意赅，其医学内涵、演化治疗方药万千，用祖国医学的智慧与现代医学结合，派生新的疗法，走向临床和理论创新，提高疗效是中西医结合的目标。然而，具有中医特点的疗效评价系统多年来未能形成，仅用现代医学理化指标评价有失公平和全面，已成为制约中医药发展的瓶颈。

中药学局限于升降浮沉、四气五味、归经、毒理畏反、禁忌等说理方法，远不能满足现代临床需要，迫切需要结合现代药理研究全面表述以指导药物研发和使用。鼓励研发生物利用度高、便于使用的中药制剂，对功效相同的中成药择优推荐。挖掘经典名方，不仅保留原药性，还需开展现代研究，赋予其现代药性功能主治，便于推广使用。凡此种种，都需要对中西医学的深刻理解和新技术的支撑。在我国大力提倡改革、创新的时代，国家呼唤并正在培养高级中西医结合人才，倡导学术上互相包容，更要有研究方法学和制剂工艺的改进，践行传承经典，圆融中西，提高治疗肝胆胰疾病的疗效，提升中国医学对人类的贡献。

引证本文：王融冰， 孙凤霞. 中西医结合治疗常见肝胆胰疾病的现状与展望［J］. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(4): 683-688.

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