女性肾友怀孕，权威指导解读看这里！
“得了慢性肾病，能怀孕吗？怀孕有什么风险？”...
怀孕是许多家庭的头等大事。怀孕对女性的身体是一个巨大挑战，在医学还不发达的时候，怀孕是导致女性主要死亡原因之一。对普通女性尚且如此，可以想见，肾友孕妈妈要面临的挑战更是不小的。
肾上线结合南京军区总医院肾病专家们发布的《慢性肾脏病患者妊娠管理指南》和全球最权威的循证医学数据库uptodate的内容，力求为各位想要怀孕的女性肾友答疑解惑！
肾病患者可不可以怀孕？
怀孕对女性肾脏病的影响？
怀孕对女性肾脏病的影响有两个方面：1、短期影响；2、长远的影响。
大约有一半的肾友孕妈妈在怀孕后会发生蛋白尿比怀孕之前多，有1/4的人怀孕后会出现新发高血压或者是高血压情况恶化。这些短期影响在生完了以后，一般会逐渐恢复。
长期影响是大家最关心的，怀孕会不会导致女性肾友的肾功能永久性恶化？这主要取决于两点：怀孕前的肾功能和血压。如果怀孕前肾功能正常或者仅有轻度下降，也就是慢性肾脏病1-2期的患者，并且血压正常，那么肾功能恶化的可能性小；但如果怀孕前血肌酐已经明显升高（大于132umol/l），处于慢性肾脏病3-5期的患者，血压控制不佳，肾功能永久性恶化的风险将明显增加。
肾小球滤过率是反映肾功能最好的指标，但肾小球滤过率不能直接测量，目前国际上公认的方法是用MDRD公式或者是CKD-EPI公式来估算肾小球滤过率，肾上线为大家制作了CKD-EPI公式的小程序，对于不清楚自己肾功能分期的肾友，可以输入血肌酐、年纪、性别来计算☟《柳叶刀》曾发表一项长期随访研究：研究者随访了360例肾功能正常的慢性肾小球肾炎女性，其中171人怀孕，其余的没怀孕，跟踪随访了长达30年，两组女性肾脏存活率没有差异。也就是说肾功能正常的肾友，怀孕并没有增加她们远期肾功能恶化风险。
一些针对血肌酐已经升高的研究表明，血肌酐浓度在124-168mmol/l的肾友怀孕，肾功能恶化风险为40%；如果肾功能不全的同时还存在没有控制好的高血压，怀孕造成肾功能永久性恶化的风险可能会超过50%，一半人的肾功能难以保住。
与肾功能和血压相比，蛋白尿对怀孕结局影响最小。但如果孕妇蛋白尿量较大，胎儿发生营养不良、低体重、早产、新生儿窒息等危险会增加。
因此综合起来考虑，针对慢性肾脏病是否可以怀孕的，以及怀孕时机南总的专家们给出的意见是：
符合以下条件可以考虑怀孕√：
慢性肾脏病1-2期、血压控制正常、蛋白尿小于1g＜24小时；
不建议怀孕的情况×：
慢性肾脏病3-5期；
高血压难以控制，暂缓怀孕，直到血压控制良好；
蛋白尿量较多者，暂缓怀孕，直到尿蛋白小于1g/24小时；
活动性狼疮，暂缓怀孕，直到病情完全缓解或者接近缓解状态；
对于不建议怀孕的女性仍然有高度怀孕意愿，那么需要有肾科医生、高危产科医生以及新生儿重症监护的支持。
慢性肾脏病1-2期、血压控制正常、蛋白尿小于1g＜24小时；
不建议怀孕的情况×：
慢性肾脏病3-5期；
高血压难以控制，暂缓怀孕，直到血压控制良好；
蛋白尿量较多者，暂缓怀孕，直到尿蛋白小于1g/24小时；
活动性狼疮，暂缓怀孕，直到病情完全缓解或者接近缓解状态；
对于不建议怀孕的女性仍然有高度怀孕意愿，那么需要有肾科医生、高危产科医生以及新生儿重症监护的支持。
备孕时明确需要停用的药物
以下药物有明确的致畸风险，因此，在女性准备怀孕时就需要停用的药物有：1、ACEI和ARB类：如贝那普利、依那普利、雷米普利、缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦等
2、盐皮质激素受体拮抗剂：如螺内酯、依普利酮等
3、环磷酰胺
4、吗替麦考酚酯（骁悉）：至少在尝试受孕前6周停用吗替麦考酚酯。
5、来氟米特
6、甲氨蝶呤
7、西罗莫司（雷帕霉素）
风险不明确的治疗药物
生物制剂，如利妥昔单抗
可以使用的降压药
1、甲基多巴
2、拉贝洛尔，吲哚洛尔、长效美托洛尔可以作为拉贝洛尔的替代
3、长效硝苯地平：不能使用速释型口服硝苯地平，因为速释型口服硝苯地平可能会导致子宫胎盘血流急剧减少和头痛4、可乐定：只有当甲基多巴、拉贝洛尔、长效硝苯地平都不能使用的极少数患者才给予可乐定，因为突然停药可能会出现反跳性高血压
5、静脉给予肼屈嗪可作为子痫前期重度高血压的紧急治疗。口服肼屈嗪可反射性导致心动过速、液体潴留的副作用，因此限制了怀孕期间的使用。
6、利尿剂比较受争议，因此除非发生了肺水肿，一般不使用利尿剂。
7、硝普钠：可能导致胎儿氰化物中毒，因此仅仅用于难治性重度高血压没办法的最后手段短期使用。
其他可以按需使用的药物
怀孕期肾友可以按需使用的药物：
1、叶酸
2、糖皮质激素：尽可能减少怀孕时激素使用剂量，如果有可能，在怀孕早期（硬腭形成期）避免使用糖皮质激素。糖皮质激素如地塞米松和倍他米松的在胎盘的浓度比泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙高，因此怀孕期如使用激素选择泼尼松或泼尼松龙，只有在怀孕晚期促胎肺成熟时才使用地塞米松和倍他米松。
2、环孢素和他克莫司
3、羟氯喹
4、阿司匹林：低剂量阿司匹林（50-100mg）可维持使用至怀孕28周，怀孕晚期不应继续使用阿司匹林，因为可能导致胎儿动脉导管提前关闭（但应用于产科相关适应证需要除外。）
5、铁剂
体力活动
限制活动对大多数孕妈妈是有害的，会增加机体失健、骨质丢失和长血栓的危险，因此，对大多数患者鼓励适当活动。对于子痫前期尤其是血压控制不佳等患者，可能才需要限制活动卧床休息。
饮食
同普通孕妇推荐的健康膳食即可，不建议继续严格限盐，限盐可能导致孕妇低血容量。 随访
每4-6周随访一次，肾科方面随访内容包括：家庭自测血压、肾功能（包括血肌酐、尿素氮)、24小时尿蛋白、尿常规、血糖（尤其是使用糖皮质激素或者他克莫司、环孢素的孕妇）另外，按产科要求定期产科随访。
病情稳定，无剖腹产指征，可以顺产。符合无痛可以使用无痛顺产。
母乳喂养时可使用的药物，目前还有不少争议，我们将在肾上线以后的文章为大家讲解。
参考文献：1、慢性肾脏病患者妊娠管理指南.中华医学杂志2017
2、Pregnancy in women with underlying renal disease
3、safety of antiinflammatory and immunosuppressive drugs in rheumatic disease during pregnancy.uptodate等
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