专家论坛∣原发性胆汁性胆管炎中西医研究进展

中医中药的联合使用对于改善PBC患者生存质量，延长生存，提高疗效有不可替代的作用...

张玮

上海中医药大学附属龙华医院

病因病机

PBC病机当属本虚标实，标实以湿、瘀、气滞为主，本虚以脾气虚、肝血虚、肝气虚、肾阴虚为主。

辨证分型及施治

PBC的中医辨证分型，以及分型论治尚缺大样本，多中心的研究，中医辩证以湿热蕴结证、肝郁脾虚证、瘀血阻络证、肝肾阴虚证等多见。

中西医结合治疗

中药复方或中成药联合UDCA治疗PBC疗效优于单药UDCA，同时能更好的改善PBC患者的症状体征，对免疫具有更好的调节作用，延缓疾病的进展，提高患者的生存质量 。

作者的相关研究

在进行国家自然科学基金的研究同时作者做了大量的临床研究，特别是浦东新区名中医工作室项目（PDZYXK-3-2014020）：通过对87例PBC患者进行微信中医辨证问卷调查，发现有83.91%患者有不同程度的神疲乏力感，42.53%的患者有不同程度的肝区刺痛，82.76%的患者出现烦躁易怒，60.92%患者胃口不佳，50.57%的患者有皮肤瘙痒感，59.77%患者面色晦暗。并通过对196例门诊及病房PBC患者进行现场辨证，有约50%以上的PBC患者存在不同程度的血瘀证表现，其中气虚血虚型患者约占总数的25%，总结病因病机与“湿”、“瘀”、“虚”、“郁”有关。瘀血贯穿疾病始终，病因病机关键词是湿热、瘀血、肝郁、脾气虚、肝气虚、肝肾阴虚，具体辨证分型有待进一步通过统计分析得出结论。

有研究发现，PBC发展过程中由于肝郁耗气、年老体弱、用药不当、饮食内伤等原因均可损耗肝气，使肝“体”亏损而致肝气虚，气虚久延，渐至肝“用”不足而致瘀血，病程迁延日久，虚又致瘀，瘀血阻碍气机、虚瘀胶着、互为因果，气虚血瘀是PBC发生发展的主要病因病机之一。具体而言，瘀血致病是一个动态的演化过程，在不同个体、不同病证、不同阶段，其组织病理学和病理生理学改变存在着量的差异甚至是质的差别。但从中医角度讲，都是肝内瘀血阻滞，是肝血瘀证的渐进过程。PBC患者症状中以乏力、黄疸和皮肤瘙痒多见。在疾病的进展过程中疾病早期表现为胸胁虚闷或坠胀、懈怠、忧郁、胆怯、头痛麻木、四肢不温等。病程迁延日久，虚又致瘀，瘀血阻碍气机、虚瘀胶着、互为因果。因此患者又会出现肝掌、蜘蛛痣、肌肤甲错、肝脾肿大和面色黧黑(或暗黑)、皮肤瘙痒等瘀血表现。故此总结出PBC患者的病机特征是早期患者存在肝气虚的征象，随着疾病的进展则呈现气虚血瘀征象。

值得一提的是对于肝气虚的认识早在《内经》就有相关论述，但后世医家大多认为肝有泄无补，而未有深入研究和认识，且都与脾气虚混为一谈，临床中通过大量患者的随诊发现很多肝病患者还是存在肝气虚的表现。肝气虚的患者有气虚的症状，确有与脾虚类似之处，诸如乏力、哈欠等，但肝气虚病位在肝，与脾气虚的临床表现还是有所不同，脾气虚者以消化功能异常为主，可见纳差、便溏、舌边齿印，不伴有情绪改变。肝气虚者则可出现肝区不适，伴有诸如心烦、抑郁、纠结等肝气不足导致的情绪改变，舌淡，舌体不胖，不伴有齿痕或轻度齿痕。论及情绪改变还应与肝郁气滞的情绪改变相鉴别，肝郁气滞者烦躁易怒，情绪异常以兴奋为主，而肝气虚则以抑郁为主。临床治则也各异，肝气虚者，以补肝气为宜，若辨证失误，误将肝气虚者的情绪改变认为是肝郁气滞，反以疏肝理气治之，则更加耗散肝气，症状加重。所以PBC患者的气虚需分清是肝气虚还是脾气虚。PBC气虚血瘀证的治疗当以补肝气、通脉络为宜。张锡纯在其《医学衷中参西录》中介绍了其治肝气虚证的经验：“愚自临证以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之覆杯即见效验，彼谓肝虚无补法者，原非见道之言也。”张洁古也在《医学启源》中提出：“肝虚，以陈皮、生姜之类补之。” 因此综合各医家治疗肝气虚的经验，结合肝脏的病机特点，结合长期临床实践采用补虚化瘀法组方治疗，每获良效。

补虚化瘀法组方以黄芪、当归为君药，黄芪甘，微温，入肺脾肝肾，能补肝气，健脾气；当归甘温，入心脾，能养营活血，为血中之气药，能通血滞。生地甘凉，入心肝肾，凉血活血滋阴清热为臣。赤芍苦微寒，入肝经，能凉血清热，散瘀退黄；联合垂盆草甘凉淡，入肝胆小肠，能解毒降酶为佐；川芎辛温入手足厥阴，润肝燥而补肝阴，升清阳而开诸郁，通上下而行血中之气为使也。方中六药共奏补虚化瘀之功，补气不滞血，化瘀不伤气，刚柔相济，气复血行，阴阳调和。该法组方的中药能有效改善自身免疫性肝炎患者的症状体征、肝功能及相关免疫指标。

最近由上海中医药大学附属龙华医院、上海市中医医院、上海市公共卫生临床中心完成的多中心、随机双盲的研究中治疗组入组22例PBC患者，对照组25例PBC患者。治疗组予UDCA联合中药“调免I号方”，对照组予UDCA胶囊，治疗3个月。完全反应：症状显著改善，按照巴塞罗那标准，肝功能指标ALP第12周至少改善40%或恢复正常；治疗组13例（68.00%）完全反应，对照组10例（45.45%）完全反应。部分反应：经过治疗仍未达到满意的缓解者，这些患者的临床症状、实验室检查结果，有部分改善；治疗组6例（31.57%）部分反应，对照组6例（27.27%）部分反应。无反应：临床症状、实验室检查恶化；治疗组0例无反应，对照组6例无反应。此外，本课题组通过收集PBC患者外周血、外周单核细胞，结合蛋白组组学、ELISA等实验技术，显示出补虚化瘀法组方中药能下调PBC患者Th1型细胞因子的表达，而上调Th2型细胞因子，涉及的机制在于补虚化瘀法组方中药可抑制MAPK信号通路的活化，并进一步在HiBEC炎症细胞模型上得到佐证。引证本文：张玮. 原发性胆汁性胆管炎中西医研究进展［J］. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(4):  698-703.

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