听郝伟教授查房,浅谈精神检查 温故知新

 

我们不能每个人都名扬四方,但是希望我们每个人都能做好一名精神科医生或者心理咨询师。...





作者:夕禾

来源:精神心理健康



本文首发于2013年,时至今日对精神科临床仍有指导意义,今予以回顾。
(2013年)11月1日回龙观医院进行了全院大查房,请来了湘雅的郝伟教授会诊,从中学到了很多东西。在此把我的一点点感悟和收获写下来,分享给大家,不对或有误的地方还希望大家指出。

首先呢,一名精神科医生必须会的技能恐怕就是精神检查了吧。这是看家本事,如果想给予来诊患者进行诊断和治疗,必须要先进行精神检查。如何做好精神检查,除了要牢固掌握一定的精神病学知识以外,还要有一定的技巧性,这需要学习,需要经验,甚至需要督导。

在对患者检查之前,首先要与患者建立良好的医患关系,要对患者尊重,要让患者信任你,那么就要先进行自我介绍,可以说自己是某医生,并且问一下怎样称呼患者,然后对一些你觉得需要事先给患者及家属说明的事情解释一下,要给患者一种平和、平等、被尊重、亲切的感觉。这样他才会愿意信任你,把自己交给你看病。

进入精神检查程序后不要太死板,不要每条都像教科书上面那么生硬地实施到患者身上,一定要灵活运用。

「意识是否清晰」,这一条很容易判断,并且意识是否清晰是后面继续进行精神检查的重要基础。如果意识判断不清晰,常常后面的很多检查都是无意义的。

定向力是否完整,常规来讲就需要问患者的姓名、年龄、今天几月几号、现在是在哪里等等,这些本来循规蹈矩的东西,如果换一种提问方式,换一种语气,也许就会使患者感到这只是自然的聊天。患者的容貌是否相符,对检查是否合作等,这可以自行判断。一般情况下,进食、夜眠及二便情况可以以关心患者的语气来问。接触情况也可不言而喻。

如果要引出患者是否有错觉、幻觉等感知觉障碍,或者思维形式及思维内容的障碍则要进一步了解病史。问患者为什么会来诊,在患者说出来诊的原因后,继续追问患者发生那些使他发生症状的事情及其背后的原因。不止要横向了解,还要纵向追踪,全面地了解患者病史,才能更好地、更准确地做出诊断。

如果患者提供多个线索,那么就先抓住最主要的那个顺藤摸瓜地问,给患者营造一种轻松的气氛,让患者尽量把相关事情讲全、讲清。然而,如果患者存在思维奔逸时,常常说一件事时突然转向另一件事,要记得把患者拉回来,把当前事情说清,再说下一件。遇到重点的地方、重要症状或者有歧义的地方,或是有鉴别意义的症状则需重点问,反复确认。可以问家属补充病史,帮助鉴别患者的症状,比如被害妄想、夸大妄想等有无现实基础。

问诊期间可以适当使用提问技巧,如反问患者「你」对一些事情,或者自身的症状是怎样看待的,「你」为什么这样认为,帮助患者自身对此进行思考。当患者在叙述病史时,要适当地给予患者回应,如可以说:「我明白了,我知道了」,或「我知道你…我可以理解…我们会尽快帮助你…」,与患者产生「共情」,同时也是一种心理支持治疗,患者会有被尊重,被倾听、被关心的感觉,这样能更好地培养维持同患者的关系,加深患者对医生的信任。

在问诊期间,要不时地帮助患者总结存在的重要症状,诱导其自己说出来,比如一个躁狂的患者,有1. 语速快、语调高;2. 计划、活动增多;3. 情绪不稳定、易激惹等症状,逐条帮其列出,并会多次提问让患者自己多次重复,不仅帮助患者意识到看到自己的这些症状,而且能顺便检查了患者的记忆力及自知力,其中也蕴含了动机强化治疗。这样问诊,病史才会清晰,有条理,帮助患者及家属理清问题,并将支持性的心理治疗及家庭治疗糅合其中,重视强化治疗动机。

检查期间要恰当地运用赞美、批评、激惹、安抚等方法,对患者自身的优点要看到,并给予适当赞美,增强患者信心;对患者的一些行为也要给与适当的批评,帮助重建自知力;激惹除了能让患者暴露症状外,还能帮助患者对内心压抑的情绪进行宣泄,当然此方法要大师级别的用,小菜鸟还是先不要用了,否则后果不堪设想;安抚是很重要的,精神科患者多为内心有创伤,安抚是一种很好的支持心理治疗。

最后如果可以的话,帮助患者制定未来的计划,分析当务之急(当然是治疗目前的精神症状),给予患者一些真诚的建议,并同患者及家属协商治疗方案,给予他们提供几种选择方案,每种方案的优劣讲清,赋予他们选择的权利,让他们真正主动参与其中,不再被动接受。

前辈的检查,包括后来的全院讨论,持续了一个上午,坐得我屁股都疼了,但是听得却是意犹未尽,笔不停地写,很怕丢下一些重要的东西。我们不能每个人都名扬四方,但是希望我们每个人都能做好一名精神科医生或者心理咨询师。
精神状况检查的几个误区


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