吸烟与脑卒中，除了「相杀」还有「相爱」？

虽然目前一些研究提出了「吸烟者悖论」，但吸烟对脑卒中的影响不可否认。吸烟不仅增加脑卒中的发病风险，同时也可能会增加其他危险因素的作用，因此，不吸烟和尽量减少被动吸烟仍然是最有效的预防方式，需牢记「吸烟有害健康」。...

作者：Eugene 广州医科大学附属第二医院神经内科

吸烟是脑卒中的一个重要危险因素，根据Lancet Neurology杂志近日公布的全球卒中负担报告，全球90%卒中负担来自于三大因素，即不健康行为因素、代谢因素和环境因素。其中，吸烟等不健康行为因素占首位，导致了74.2%的卒中。

1 吸烟与缺血性卒中风险之间的剂量-反应关系

近日，卒中领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，研究人员评估了50岁以下男性吸烟量与缺血性卒中发生几率之间的剂量-效应关系。该研究的对象包含615例患者和530例对照者。

在调整了潜在的混杂因素（如年龄、种族、教育程度、高血压、心肌梗死、心绞痛、糖尿病和体重指数等）前提下，研究结果显示当前吸烟者与不吸烟者的比值比为1.88。此外，当前吸烟组按吸烟量分层时，比值比存在剂量-效应关系，比值比从每天吸烟小于11支的1.46到每天吸烟超过40支的5.66波动。

由此可见，青年人吸烟量与缺血性脑卒中之间存在剂量-效应关系。虽然完全戒烟是目的，但即使减少吸烟也能降低年轻人缺血性卒中的风险。

2高血压吸烟者脑卒中风险增3倍

同为脑卒中的危险患有高血压又有吸烟的患者也不在少数。国内有研究发现高血压合并吸烟会显著增加脑卒中风险。

本研究结果显示，既无高血压也不吸烟者，其脑卒中累积发病率为0.85%；没有高血压但吸烟者，发病率为2.05%；有高血压但不吸烟者，累积发病率为3.19%；而即有高血压，还吸烟者累积发病率为8.14%。高血压患者吸烟与否，其脑卒中风险存在明显差异，相比无高血压也不吸烟者，有高血压还吸烟者脑卒中累积发病率要高9.5倍。

3吸二手烟，卒中风险增三成

受到研究视角的局限，某些潜在因素的校正不同，以及衡量方法、数据来源等方面的影响，既往许多研究并未都将卒中的亚型考虑在内进行评估，因此二手烟暴露与卒中之间的关系没有得到比较一致性的确认。

近期，Am J Prev Med的一项研究又为二手烟与脑卒中的关系增添了新证据。研究人员利用一项针对45岁以上白种人和非裔美国人的大型调查研究数据，发现在校正人口统计学特征和社会经济状况协变量后，二手烟暴露与不吸烟者的卒中风险升高31%密切相关。

卒中亚型分析纳入21717例受试者。在校正人口统计学特征和社会经济状况协变量后，缺血性卒中的风险升高29%。暴露于二手烟与出血性卒中之间无相关性。

尽管二手烟暴露与卒中之间的关系还没有得到一致性确认，但越来的大样本量人群研究为进一步严格控烟政策增添了流行病学证据。

4戒烟可显著降低发生卒中、心梗或死亡事件的可能

戒烟是降低卒中风险最经济的干预方式，是预防脑血管病的重要措施之一。有研究表明，平均每挽救一个生命年（人年）的成本，戒烟的花费明显低于使用降血压和降血脂药物的费用。有资料对戒烟的生存收益进行评估，得出结论是戒烟5年，生存率可提高3％，戒烟5年可提高10％，戒烟15年则可提高15％。

戒烟可以：

➤ 使纤维蛋白原下降；

➤ 白细胞计数明显降低；

➤ 使血小板聚集率下降；

➤ 改善脂蛋白构成，包括高密度脂蛋白升高，低密度脂蛋白降低；

➤ 使动脉顺应性改善；

➤ 使血液动力学改善；

➤ 减少吸烟导致的血小板聚集减少；

➤ 改善血管疾病进展相关的炎症标志分子水平（C反应蛋白、白细胞、纤维蛋白原），并显著降低卒中风险。

1吸烟对溶栓后的获益

既往研究表明，接受静脉溶栓治疗（IVT）的急性缺血性卒中（AIS）吸烟者较非吸烟者，有更高的血管再通率，出现颅内出血的风险较低，且有更好的临床结局，即使在调整了潜在的混杂因素后亦是如此。迄今为止，吸烟与溶栓治疗后结局之间的关联仍存有争议。吸烟-溶栓悖论潜在的病理生理机制还有待阐明。

近日，Stroke杂志发表了一项研究，旨在探讨吸烟是否会对接受静脉溶栓治疗的不同亚型卒中患者的结局产生任何影响。研究结果表明在接受静脉溶栓治疗的患者中，如果他们的卒中亚型为非心源性卒中，则吸烟可能与更好的功能独立性相关，而且，还可能会降低大动脉粥样硬化患者的症状性颅内出血和死亡风险。

2吸烟-氯吡格雷悖论

吸烟是卒中的危险因素之一，并与急性缺血性卒中预后功能较差相关。近日有学者提出了吸烟-氯吡格雷悖论，即吸烟的症状性冠心病患者应用氯吡格雷治疗后心肌梗死风险较未吸烟者低，吸烟可能通过影响CYP450 1A2活性最终影响氯吡格雷抗血小板疗效。

Circulation杂志上的一篇论文，评估了氯吡格雷在不同吸烟状态的卒中患者中的疗效，结果表明吸烟状况影响氯吡格雷卒中二级预防效果，并且吸烟者较非吸烟者在卒中二级预防方面可从氯吡格雷的治疗中得到更大获益。

目前主要认为吸烟能够增强氯吡格雷诱导的血小板抑制作用，这也许可以解释在评价双重抗血小板治疗的试验中，为什么吸烟者的相对收益更高。虽然目前一些研究提出了「吸烟者悖论」，但吸烟对脑卒中的影响不可否认。吸烟不仅增加脑卒中的发病风险，同时也可能会增加其他危险因素的作用，因此，不吸烟和尽量减少被动吸烟仍然是最有效的预防方式，需牢记「吸烟有害健康」。

参考文献：

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[2] Kihara T, Yamagishi K, Iso H, et al. Passive smoking and mortality from aortic dissection or aneurysm. Atherosclerosis. 2017 Aug;263:145-150.

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