替格瑞洛氯吡格雷患者

侯静波：从真实世界临床研究看替格瑞洛在ACS患者长期抗血小板治疗中的价值

当前的循证证据和指南均建议ACS患者进行长期抗血小板治疗，即双联抗血小板治疗1年，推荐优先选择替格瑞洛。替格瑞洛在真实世界应用效果如何是诸多临床医师关注的焦点，来自哈尔滨医科大学附属第二医院的侯静波教授于近期召开的学术会议上分享……...

当前的循证证据和指南均建议ACS患者进行长期抗血小板治疗，即双联抗血小板治疗1年，推荐优先选择替格瑞洛。替格瑞洛在真实世界应用效果如何是诸多临床医师关注的焦点，来自哈尔滨医科大学附属第二医院的侯静波教授于近期召开的学术会议上分享了替格瑞洛临床应用方面的经验。

2017最新发表台湾真实世界研究

基于台湾全民健康保险研究数据库确定2012年1月至2014年12月间接受DAPT治疗且AMI后存活≥30天、年龄≥18岁的27,339例AMI患者，基于倾向性评分匹配分为替格瑞洛（n＝2389）和氯吡格雷（n＝19,112）队列，旨在研究台湾AMI患者接受替格瑞洛和氯吡格雷治疗的临床转归。随访时间为18个月，主要疗效终点包括全因死亡、AMI或卒中；安全性终点包含主要消化道出血或颅内出血。研究结果显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低AMI患者心血管事件风险。

PRACTICAL研究数据发布

SWEDEHEART首要目的是通过持续提供关于患者护理需求、治疗和预后信息，来支持急、慢性冠状动脉疾病，瓣膜病及遗传性心脏病的治疗，无论是通过介入导管还是传统手术方式；通过记录医院内部以及和其他医院相比，患者护理质量和内容的变化，帮助形成风险预测工具和治疗决策，以支持所有参与单位的持续工作改进；除此之外，SWEDEHEART成为冠状动脉疾病、瓣膜介入和遗传性心脏病研究的基础；SWEDEHEART长期目标是降低患者发病率和死亡率，同时提高患者护理的成本效益。

2016年SWEDEHEART瑞典真实世界PRACTICAL研究评估替格瑞洛与氯吡格雷对AMI预后的影响。PRACTICAL研究从2010年1月1日至2013年12月31日所有SWEDEHEART登记注册、年龄≥18岁，经心脏标志物检验证实为急性心肌梗死的患者，该研究共入组45,073例患者，分为替格瑞洛组（N＝11,954）以及氯吡格雷组（N＝33,119），主要终点为由全因死亡、MI再住院或卒中组成的复合终点，次要终点包括死亡、MI、脑卒中或因出血住院。

PRACTICAL研究结果显示，真实世界中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低主要终点事件风险（Figure 1）。次要终点显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低全因死亡率（Figure 2）。亚组分析显示，STEMI和NSTEMI患者应用替格瑞洛获益一致。

Figure 1

主要终点

Figure 2

次要终点

由此可见，瑞典真实世界中，与氯吡格雷相比，ACS后患者出院时使用替格瑞洛与全因死亡、MI和卒中显著降低相关，STEMI和NSTEMI患者应用替格瑞洛获益一致。

台湾PRACTICAL研究的意义和启示

RCTs作为最高级别证据，在规范医疗实践中发挥着重要作用，牛津大学循证医学中心对文献证据级别分级如Table 1所示。RCT设计严谨，可以避免研究中可能存在的选择性偏倚和测量性偏倚，确保研究结果的真实性。RCT是评价未面世新药及新干预措施疗效的金标准。

Table 1

文献证据级别分级

三类P2Y12 受体抑制剂的重要RCTs研究如下：CURE研究结果显示，ACS后氯吡格雷双抗治疗1年较单用阿司匹林显著降低心血管事件风险；TRITION-TIMI 38研究结果证明，与氯吡格雷双抗相比，普拉格雷双抗治疗显著降低心血管事件，但显著增加主要出血事件风险；PLATO研究结果显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛双抗治疗1年显著降低心血管死亡风险，未增加主要出血事件风险。由此可见，替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低心血管死亡风险。

2016年发表于European Heart Journal 的研究结果显示，真实世界中，替格瑞洛较氯吡格雷降低全因死亡获益更大。PRACTICAL在真实世界中验证了PLATO的结论。当前国内外指南基于RCT证据一致推荐ACS患者DAPT治疗1年，优选替格瑞洛。

长期使用新型抗血小板药物替格瑞洛的获益

EPICOR Asia中国患者结果显示，ACS患者远期死亡风险高，且ACS患者进行双抗治疗依从性差，我国相关研究显示替格瑞洛停药率高，大部分在1个月内停药。停药主要原因是因为无法获取药物和经济因素。

2016年发表于《临床军医杂志》的研究显示，接受药物洗脱支架置入的ACS患者，替格瑞洛较氯吡格雷显著降低1年心血管事件和死亡风险。大禹研究证明，替格瑞洛治疗ACS患者出血发生率低。在全国范围内，替格瑞洛相比氯吡格雷治疗ACS均具有良好的费效比。

总　结

基于台湾健康保险数据库以及SWEDEHEART注册的瑞典大型真实世界研究-PRACTICAL研究数据公布，在真实世界中验证了RCT的结论，即ACS后长期应用替格瑞洛双抗治疗较氯吡格雷显著改善临床预后，再次验证了替格瑞洛降低死亡的优势。临床中应依据当前的循证证据和指南对ACS患者进行长期抗血小板治疗管理，即双抗治疗1年，建议优先选择替格瑞洛。我国ACS患者长期使用抗血小板治疗探索发现，我国ACS患者双抗治疗依从性差，替格瑞洛停药率高。我国ACS患者长期服用替格瑞洛进行治疗显著改善预后，且费效比良好。