女性卒中,我们需要额外关注些什么?

 

神经科医生们碰到的女性卒中患者一点也不少见,大多并不会区分对待。其实,女性卒中也有一些特别之处。...

作者:黄渤 易昕 李晓溪

2017年中国卒中地图重磅发布,作为国内迄今为止最全面的卒中流行状况调查,一时洛阳纸贵。调查报告显示,全国每年新发卒中约240万,卒中相关死亡则高达110万[1]。在所有卒中患者里,女性大约占45%,虽然卒中发生率较男性低,但仍然是不可忽视的一部分。

临床上,神经科医生们碰到的女性卒中患者一点也不少见,但大多并不会有什么特殊的区分对待。其实,女性卒中也有一些特别之处,下面我们就借助最新研究证据来谈一谈。
流行病学的性别差异
一直以来都有说法认为女性卒中发病率高于男性,其实这个结论很有待商榷。确实在美国,女性在卒中新发、卒中存活、卒中死亡病例里都动辄超过半数。调查显示,全美每年79.5万新发卒中患者中,女性占53.5%,存活的680万卒中患者中,女性占55.9%,在2009年死亡的12.9万卒中患者中,女性占59.6%[2],均超过男性。

但国内调查数据普遍显示,女性卒中发生率较男性更低。2016年《中国脑卒中防治报告》就指出,男性与女性卒中平均年龄标化发病率分别为270/10万和161/10万[3],患病率则为1.23:1.00[4],40岁以上的人群卒中患病率男性明显高于女性[1],可见情况与国外并不完全相同。
危险因素的性别差异
男性和女性在卒中危险因素上也存在区别。一般认为,女性高血压、房颤、偏头痛、抑郁症等发病率更高,而吸烟、饮酒等比例更低。另外,还存在一些女性特有的卒中危险因素,如口服避孕药、妊娠、更年期、先兆子痫等,增加了女性发生卒中的风险。

常有人说内源性雌激素是绝经前女性的卒中保护因素,但其实这仅仅是个假说,用来解释绝经前女性卒中发病率低,而绝经后升高的现象,目前还缺少证据证实,雌激素水平与卒中的关系至今还不确定。

2015年一项研究发现,雌激素水平升高与降低都与缺血性卒中风险无关[5]。也有研究发现,绝经前雌激素水平最低的10%的女性,卒中风险升高2倍,绝经后雌激素水平则与卒中风险无关,但该研究样本量太少,结论并不可靠[6]。目前多数研究并未发现雌激素水平与缺血性卒中风险相关。

而外源性的雌激素,比如服用含有雌激素、孕激素的避孕药物,确实可能会升高血栓风险并增加心血管疾病发生率,但是这种作用的强弱与剂量有关。

有研究发现,口服含雌激素的避孕药增加60%~80%的缺血性卒中风险,而只含孕激素的避孕药则没有被发现增加卒中风险[6]。尽管如此,对于大多数本身卒中低风险的女性而言,口服避孕药增加的卒中风险其实相当低,还比不上怀孕期间增加的卒中风险[2, 6]。

妊娠也与卒中风险相关,目前研究发现,女性怀孕早期卒中发生率降低,但在围产期突然上升,缺血性卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血的风险均升高,达3~9倍之多[6]。如果发生子痫或先兆子痫则更加危险,大约24%~48%的怀孕期间卒中与子痫或先兆子痫相关。其他妊娠并发症,如妊娠糖尿病、妊娠高血压等也与长期卒中风险有关。
治疗预后的性别差异
有研究发现女性患者卒中后功能预后、生活质量更差,卒中后抑郁的发生率也更高。但这一点一直都存在争议,有些学者认为这可能与女性患者发生卒中年龄更大、基础身体条件更差、卒中更严重、更多心源性有关。

VISTA研究把这些偏倚因素尽可能都排除后发现,男性和女性卒中患者预后其实相差不大,对rt-PA溶栓的反应疗效也都差不多[7]。目前也没有证据显示抗血小板药物在二级预防上的功能有性别差异[2]。
小结
女性在卒中患者中占了相当大一部分,她们的治疗预后与男性相差不大,最重要的区别在于卒中危险因素构成与男性有所不同,还有一些性别相关的特殊危险因素,值得专门研究和关注。

2014年美国AHA/ASA发布了专门的《女性卒中预防指南》,相关推荐也主要集中于处理这些卒中危险因素,包括:

➤ 妊娠期监测血压、积极预防和治疗子痫和先兆子痫等并发症。

➤ 对于本身卒中高风险的女性,比如那些吸烟、有先兆偏头痛或血栓栓塞病史的女性,应该考虑使用单纯孕激素的避孕药。

➤ 另外,对于老年女性,尤其75岁以上的老年女性,应该更积极地对房颤进行筛查。

参考文献:

[1] Wang, W., et al., Prevalence, Incidence, andMortality of Stroke in ChinaClinical Perspective: Results from a NationwidePopulation-Based Survey of 480 687 Adults. Circulation, 2017. 135(8): p. 759.

[2] Cheryl Bushnell 等, 女性卒中预防指南美国心脏协会/美国卒中协会对医疗专业人员的声明. 国际脑血管病杂志, 2014. 22(7): 第485-527页.

[3] 王陇德等, 《中国脑卒中防治报告2016》概要. 中国脑血管病杂志,2017(4): 第217-224页.

[4] 吴亚哲, 陈伟伟, 中国脑卒中流行概况. 心脑血管病防治, 2016(6): 第410-414页.

[5] Holmegard, H.N., et al., Sex hormones andischemic stroke: a prospective cohort study and meta-analyses. Journal ofClinical Endocrinology & Metabolism, 2015. 101(1): p. jc20152687.

[6] Demel, S.L., et al., Stroke Risk FactorsUnique to Women. Stroke, 2018. 49(3): p. STROKEAHA.117.018415.

[7] Caso, V. and M. Paciaroni, Sex Is Not a RiskFactor in Outcome When a Stroke Unit Treats the Patient. Stroke, 2017. 48(2):p. 250-251.


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