【CTO WEEK】窦克非团队：起源于左窦的右冠CTO，采用正向策略成功开通一例

2018年4月23~29日，中国医学科学院阜外医院举行第二届“征服CTO之约”学术活动，近百台CTO手术正在进行中。即日起，“征服CTO之约”精彩病例将在“心在线”陆续推出。...





2018年4月23~29日，中国医学科学院阜外医院举行第二届“征服CTO之约”学术活动，近百台CTO手术正在进行中。即日起，“征服CTO之约”精彩病例将在“心在线”陆续推出。

4月26日上午，中国医学科学院阜外医院窦克非教授担任主要术者，为一例RCA中段闭塞患者成功开通血管。术后团队成员高国峰医生介绍了该病例的基本情况及介入治疗过程，与大家分享。

病例简介

患者男性，48岁，主因间断胸痛2月余就诊。

于当地医院行冠脉造影示：三支病变，右冠中段100%闭塞，前降支中段重度狭窄，回旋支中段重度狭窄，试行右冠介入治疗未成功。

危险因素：高血压病3年；高脂血症1月；吸烟20年。

胸片：未见明显异常。

超声心动图：LA 33 mm，LV 51 mm，LVEF70%，静息状态下心内结构及血流未见明显异常。

既往冠状造影

2018年3月6日我院行冠脉造影示：前降支中段90%狭窄，回旋支远段70%狭窄，右冠起源于左窦，右冠中段100%闭塞。于前降支植入Firehawk 3.5*18 mm支架1枚，尝试开通右冠闭塞病变未成功。介入治疗过程

1.右冠经右侧股动脉选择7F JL3.5指引导管，指引导管到位困难，SION Blue导丝飘进右冠近中段，在预扩球囊锚定下进入Guidezilla增强支撑。左冠经右侧桡动脉选择7F EBU3.5指引导管，进行双侧造影评估。

2.经Corsair微导管用Fielder XT-R穿刺进入CTO入口，但XT-R无法到达远端真腔，逐步升级至Gaia Second导丝和Conquest Pro导丝，Conquest Pro导丝通过闭塞段，跟进Corsair微导管，降级导丝为SION Blue不能进入远端真腔，考虑器械位于内膜下。3.将Corsair退回至闭塞段内，重新升级至Conquest Pro 12导丝，经内膜下穿刺重回真腔，成功送至远端。经Corsair交换导丝为SION Blue。4.2.0*15 mm球囊预扩张病变。IVUS检查提示闭塞段近段和远段导丝位于真腔，闭塞段内部分位于内膜下。远端参考血管直径2.5*2.7 mm。

5.于右冠从远至近先后植入2.5*36 mm、2.75*36 mm和3.0*38 mm支架。后扩张球囊支架内后扩张。造影提示支架贴壁良好。

经验心得

1.起源于左窦的右冠CTO病变如何选择指引导管以及操作指引导管到位十分重要。本例选择7F JL3.5指引导管，常规位置无法到位。通过深座指引导管使其上翘，调整方向使其开口朝向右冠，飘入工作导丝至右冠近中段。沿导丝送入2.0 mm预扩球囊，在球囊锚定下送入Guidezilla。Guidezilla到位后，指引导管长度得到有效延长，同轴性和支持性得到明显提高，为之后成功进行CTO PCI提供了有利前提。

前次右冠CTO PCI未成功完成，指引导管形态如下图所示，指引导管支撑力相对较弱。2.对于右冠起源异常的患者，常常首选逆向策略。但本例患者通过改变指引导管形态，联合应用Guidezilla提供较强支撑，我们采取了积极地正向介入策略，并获得最终的成功。

3.对于具有Taper残端的CTO病变，我们习惯将Fielder XT-R作为首选导丝。根据其进入CTO的情况，选择进一步升级导丝的策略。若XT-R可部分进入闭塞段，且形态变化不明显，可升级至Gaia系列。若XT-R完全无法前进或迅速被折弯，可直接升级至Conquest Pro，避免根据导丝硬度逐渐升级的策略。

4.“手工ADR”：Conquest Pro经过右冠第二转折，经微导管交换导丝无法进入真腔。我们通过Conquest Pro 12 重新塑形，增加头端角度，根据调整导丝的视觉和触觉反馈，使其重新回到真腔。之后进行了IVUS检查，IVUS证实了导丝位于内膜下的范围，我们植入3枚支架。随着目前ADR技术的推广，在大范围内膜下植入支架的病例逐渐增多，近期影像效果良好，但远期预后仍需进一步证实。

专家简介窦克非，中国医学科学院阜外医院，主任医师，教授，博士研究生导师。

1997年毕业于中国医科大学，并就职于中国医学科学院阜外医院，2004年获得北京协和医学院博士学位。现任中国医学科学院阜外医院医务处副处长、内科管委会副主任、冠心病中心副主任，心内科50B病区主任。中国医师协会心血管分会青年委员会副主任委员，中华医学会心血管分会影像学组委员，中华医学会心血管病学分会第十届委员会青年委员，北京医学会心血管病学分会委员，中华医学会北京心血管分会委员，冠脉介入学组副组长。美国心血管造影与介入协会（FSCAI），美国心脏学会（FACC）会员。

从事冠心病临床及介入治疗相关工作与研究20年，有丰富的临床经验及科研经历。完成超过15000例冠心病介入诊断及治疗，擅长治疗分叉病变、闭塞病变等复杂冠脉病变介入治疗。多次在TCTAP、EuroPCR、CIT等国际和国内会议上作为第一术者进行手术演示。

主持国家自然科学基金、首发基金、首都特色临床研究基金、中央公益性科研院所专项基金，参与863、高校博士点基金在内的多项科研项目。主要研究工作包括冠脉介入技术及器械研究、缺血记忆临床研究以及干细胞移植治疗急性心肌梗死的实验及临床研究，获得省部及科研成果奖六项。国家专利一项。共发表论文50余篇，其中第一作者30余篇。多次应邀在TCT、EuroPCR、EBC等国际重要介入心脏大会进行专题发言。担任多本杂志编委及审稿人。

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