重新审视:抑郁症是一种危险的疾病 专家视角

 

抑郁是一种全身性疾病,影响整个身体。...





日前,著名精神病学家、迈阿密大学精神与行为科学系主任Charles Nemeroff博士接受精神科播客Psyched的邀请,围绕抑郁症的症状、流行病学、与其他躯体疾病(如心血管病及糖尿病等)的相关性等话题进行了讨论,展望了未来的研究方向及有潜力的抗抑郁治疗,并号召精神科医生重视炎性因子指标的意义。

该访谈实录发表于Psychiatric Times。以下为部分内容要点:

    关于抑郁症
与其他疾病一样,抑郁症是一组综合征,或者说是一组症状的集合。抑郁症非常常见,大约11%的男性和21%的女性在一生中的某个时刻会罹患抑郁症。

根据DSM-5,诊断抑郁症需要满足九个标准中的至少五个,比如睡眠紊乱,表现为难以入睡、难以维持睡眠、早醒等,但也有一小部分患者表现为睡眠过多。一些患者的食欲会有非常明显的下降,大部分患者体重下降,但也有少数患者体重增加。其他症状包括难以集中注意力、难以思考、难以做决定等。

很显然,我们最担心的抑郁症状是自杀。自杀是全美排名第十位的死因;关键在于,前十位中只有自杀呈上升趋势,其他诸如卒中、癌症、心脏病等都在下降。然而,自杀只是抑郁的其中一个问题,抑郁症是一种很糟糕的综合征,它的关键在于无法体验到快乐。你可以想想你人生中最难熬的一段时间,比如失去挚爱、失业、关系破裂等;如果罹患抑郁症,你成天都会有那种感觉,而且你不知道为什么会这样。

抑郁症患者常会有这种无助感和无望感,自杀观念也会随之而来。
    单纯振作是不够的
首先,一个非常重要的事实是,抑郁是一种全身性疾病,影响整个身体。罹患抑郁犹如硬币的两面,抑郁是其中一面,另一面是你同时非常容易罹患其他躯体疾病,包括糖尿病、心脏病、特定种类的癌症、卒中等。抑郁是一种致死性疾病,不仅仅是通过自杀,还会通过疾病的生物学进程杀死你,缩短你的预期寿命。总之,抑郁相关的生物学改变不仅发生在大脑,也发生在整个身体内。

很多人认为,抑郁症完全是脑子出了问题,「振作」一下就好了。退一万步讲,就算抑郁症只发生在脑子里,你也不能单纯靠振作战胜它。一般情况下,我们总不能跟一名癫痫患者说:「你知道吧,你要做的就是别再犯癫痫了。」这可能吗?

有人会对重度抑郁患者说:「你需要锻炼。」事实上,如果你已经抑郁到一定程度,汉密尔顿抑郁量表35分,成天睡不着觉,无法集中注意力,感觉什么都不对劲,你还打算出去跑步抗抑郁吗?通过自身努力战胜抑郁症,这只在一定限度内成立,否则毫无意义。
    抑郁症与躯体疾病
如上所述,抑郁可通过多种方式升高患者的死亡风险;但至少在精神科,我们所关注的主要还是自杀,其他问题讨论得很少。多年来,我一直致力于研究为什么抑郁患者更容易罹患心脏病、心肌梗死及卒中,并花了将近20年的时间与美国心脏协会(AHA)斡旋,才让他们心甘情愿地在官方网站上将抑郁列为心脏病的高危因素

我真希望把当时的谈话记录下来。当时的AHA主席——我就不说是谁了——跟我说:「跟你讲,我们之所以不把抑郁列为危险因素,是因为你还没能证明,如果你有效治疗抑郁,你就可以真的降低心脏病风险。」我跟他说:「你等等吧,你的网站上把遗传高危因素都列进去了,关键是也没有证据显示你能改变这些遗传因素,然后降低风险。」然后?就没有然后了。

还好,在我卸任美国精神科医师协会主席很久之后,我们终于成功地让他们把抑郁列进去了。然而,精神科疾病也是生物性的疾病,影响大脑外加身体的其他部分,大家对于这个观念的认识仍然有所偏差。

事实上,抑郁患者的大脑和身体内无疑发生着某些异常的进程。很多年前,在你(指主持人)还在上小学的时候,我们就发表了一项研究:没有用药的抑郁患者存在易凝血体质,血小板凝集级联反应有很基础的问题,累及其中很多步骤,不仅是血小板初始激活阶段,也包括最终的血栓形成。相比于非抑郁患者,抑郁患者形成血栓的风险要高得多。
    抑郁症与炎症
凝血只是一方面,抑郁患者的氧化应激也有大概五六种异常。目前大家关注的一个事实是,抑郁患者相当一部分炎性因子的水平显著升高,而炎症反应也参与了上述所有疾病的进程,包括糖尿病、卒中和心脏病。

很多meta分析都发现了这一点,不是所有的炎性因子水平都升高,但C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF)等其中相当一部分都是显著升高的。AHA给CRP设置了一个临界值,高于这个值即为心肌梗死的高危因素,而很多抑郁患者都达到甚至高于这个水平。

现在市面上有很多所谓的「抗炎食物」或「抗炎食谱」之类。事实上,从进化角度出发,炎症反应是非常重要的适应手段,可以有效对抗细菌及病毒入侵者,甚至对抗某些癌症。然而我们也知道有很多种炎性疾病,如肉芽肿、干燥综合征、类风湿关节炎、狼疮等,这些疾病的实质都是炎症反应。此外,阿尔茨海默病(AD)、卒中、心脏病、某些种类的癌症也伴随着炎症反应的升高。

你的患者中有三分之一这次只看过你这一个大夫。考虑到这些患者面临着较高的心脏病及卒中风险,你其实应该去查一下他/她的炎性因子。就我个人而言,我会给所有的患者查CRP。如果你这么做了,你会很惊讶地发现,有多少患者已经处于风险中,而你却浑然不知。

就治疗而言,在精神科,我们一般认为单药治疗是值得提倡的。然而STAR*D的结果一出,我们发现只有28%的抑郁患者能从西酞普兰单药治疗中获得治愈,这个比例着实不高。如果你去肿瘤科看看,你就会发现没人用的是单药治疗,大家都在用三药联合的化疗、放疗之类。大脑是如此复杂的一个器官,而抑郁可以影响大脑的方方面面,包括不同的脑区、神经回路、递质系统等等,一种抗抑郁药真的够用吗?

不远的将来,我们可能会去常规评估抑郁患者的炎性因子水平,而某种抗炎治疗也可能进入抗抑郁治疗方案。我们也能更好地了解,心理治疗能否影响炎症进程。事实上,认知行为治疗(CBT)降低炎性标记物水平或许并非天方夜谭。这些都值得进一步去探讨。
信源:David Carreo, Jessica A. Gold. Depression: A Killing Disease. Psychiatric Times. Apr 30, 2018


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