心衰植入导线

华伟顾敏：心力衰竭植入式器械治疗新进展

心力衰竭（心衰）是心血管疾病患者死亡的重要原因之一，流行病学调查显示，目前中国心衰患者约450万。近年来，循证医学领域的飞速发展给心衰患者的规范化治疗带来了划时代的进步，植入性器械治疗心衰由期待成为了可能。...

心力衰竭（心衰）是心血管疾病患者死亡的重要原因之一，流行病学调查显示，目前中国心衰患者约450万。近年来，循证医学领域的飞速发展给心衰患者的规范化治疗带来了划时代的进步，植入性器械治疗心衰由期待成为了可能。在近期召开的学术会议上，来自中国医学科学院阜外医院的顾敏医师代替华伟教授结合相关指南及临床试验，分享了心力衰竭植入式器械治疗的新进展。

顾敏医师代替华伟教授，分享了心力衰竭植入式器械治疗的新进展

心衰成为全球性的公共卫生问题

目前，中国成人心衰患病率为0.9％，西方国家心衰患病率在1.5％～2％之间。据估计，中国心衰总人数约为450万，五年死亡率高达50％以上。器械治疗已成为心衰的重要治疗手段之一。近年来相关临床研究方向主要是提高心脏再同步治疗（CRT）植入成功率，并提升治疗CRT效果，降低无反应性。

左室心内膜起搏

左室心内膜起搏是传统CRT的重要补充，ALSYNC研究是非随机、非对照、前瞻性临床研究，从16个欧洲中心、2个加拿大中心入组了138例经传统CS植入左室电极失败或常规CRT治疗6个月无反应的患者，采用3830电极，穿房间隔途径进行左室心内膜起搏，评价左室心内膜起搏有效性和安全性。经锁骨下静脉途径穿刺房间隔及植入左室电极（Figure 1）。

Figure 1

静脉途径穿刺

Table 1

基线特征

CRT植入面临的挑战

左室导线植入后面临的问题主要包括PNS、高阈值以及电极脱位。一项关于Quarter™的临床研究共入组178例患者，平均随访4.7个月。该研究主要结果显示，左室导线植入成功率为95.5％（170/178），术后PNS发生率为13.5％，100％通过调节左室起搏配置的方法解决。左室导线脱位率为3.5％（6/170），左室起搏阈值良好，且在随访期内稳定。由此可见，Quarter™左室导线在3个月的随访期内表现稳定，具有植入高成功率、低脱位率。通过左室起搏配置的调节，无创的解决所有患者的PNS。

左室起搏位点和CRT疗效相关，起搏左室最延迟的部位能够提高CRT疗效，可以通过程控的方法选择最佳左室起搏位点。相关研究显示，植入四极导线后，通过选择最优化的起搏位点能够改善急性血流动力效应，提高了CRT的反应率。

MPP——左室多位点起搏

MultiPoint™ pacing结合Quarter™左室四极导线提供左室双位点起搏，提供更协调一致的左室收缩，提高CRT反应。可以允许LV优先或RV优先，左室双脉冲和右室脉冲间的VV间期都可以分别程控。（Figure 2）

Figure 2

左室多位点起搏

MPP主要临床证据汇总

2014年发表于Heart Rhythm的一项研究的1年结果显示，MPP可以提高CRT反应率达19％。2016年发表于Heart Rhythm的另外一项研究公布了MPP在欧洲的研究结果，该研究共入组110例心衰患者，分为3组，分别为传统CRT患者（STD组，54例）、血流动力学和电学传导优化组（OPT组，36例）、以及优化左室起搏位点且进行左室多位点起搏MPP的CRT患者（OPT-MPP组，20例）。观察1年，反应标准为1年左室收缩末径缩小≥15％。研究发现，在左室收缩末容积标准上，STD组有反应率为55.6％，OPT组为72.2％，OPT-MPP组为90.0％。

全皮下ICD系统

传统经静脉ICD系统可能遭遇的困境包括锁骨下静脉闭塞、血管畸形、静脉导线磨损（导线断裂/绝缘层破裂）、导线拔除困难（感染等原因）、以及由于感染原因需移除整个系统。无静脉电极导线除颤系统方面，采取皮下植入型ICD系统，进行全皮下埋植，不需要经血管将电极导线植入心脏，保证血管结构完整。严格按照解剖结构植入，在植入时不需要放射透视，复杂的算法使除颤效果不劣于经静脉植入ICD。

S-ICD临床效果

EFFORTLESS S-ICD注册研究的预实验共入组210例患者，诱发VT/VF事件1次转复的成功率为98.5％。一些患者因为心率达到电击治疗区而导致不适当电击的发生，发生率为每年7％。诱发放电治疗的时间平均为20秒左右，与静脉植入ICD具有可比性。

心肌收缩力调节器（CCM）

CCM是CRT治疗的重要补充，FIX-HF-4、5研究显示，经CCM治疗的患者，运动耐力和生活质量均得以提高。已有小样本研究提示CCM能够降低死亡率。但有待开展前瞻性随机对照试验来观察长期CCM治疗是否能够降低心力衰竭患者的死亡率，改善远期预后。