2018 CTO WEEK｜听CTO大咖讲述他与比伐芦定的故事_【门诊新视野】

致敬那些行走在黑暗中的CTO医者，CTO不仅仅是工匠精神的传播，更是学术创新的写照。2018年4月27日，三位PCI手术大咖相聚在CTO WEEK-信立泰比伐芦定卫星会，就CTO等复杂病变的最佳抗凝策略展开了谈论……...

致敬那些行走在黑暗中的CTO医者，CTO不仅仅是工匠精神的传播，更是学术创新的写照。2018年4月27日，三位PCI手术大咖相聚在CTO WEEK-信立泰比伐芦定卫星会，就CTO等复杂病变的最佳抗凝策略展开了谈论，为大家奉献了一场精彩的学术盛宴。此次会议由阜外医院的吴永健教授，中国人民解放军白求恩国际和平医院汝磊生教授、大庆油田总医院温尚煜教授共同主持，来自阜外医院，安贞医院和航天中心医院的CTO青年术者分享了精彩的CTO病例，对于复杂病变且合并高危出血风险的病人，比伐芦定是最优的治疗选择，并从药物特点及最新的临床证据出发，阐述如何规范化应用比伐芦定抗凝，平衡出血与缺血，从而为病变的开通保驾护航。

汝磊生教授：比伐芦定在复杂PCI病人中的应用之我见

73岁女性高龄患者，间断性胸痛8年，加重20天入院，CRUSADE评分为46分。造影显示该患者右冠完全闭塞，左冠前降支近中段钙化严重，狭窄程度90%，SYNTAX评分60.5分。由于病人患有食道癌并进行放疗，家属拒绝外科搭桥。考虑到该病人出血风险较高，同时钙化也比较严重，术中在IABP的支持下，使用比伐芦定进行抗凝，同时对钙化严重的部位进行了旋磨并成功的植入支架。汝磊生主任指出，比伐芦定半衰期短，旋磨病人属于血栓高危病人群，同时又是出血高危病人群，使用比伐芦定术中抗凝减少出血，一定要足量且保证ACT大于300秒，术后足量延时4小时。

赵杰教授：前降支逆向CTO比伐芦定抗凝1例

75岁高龄男性患者，3年前在回旋支与右冠分别置入支架，再发劳力胸痛入院，造影显示：右冠近中段及回旋支原支架通畅，右冠远端75%狭窄，左前降支中段CTO病变，闭塞远端由对侧右室支心外膜侧支逆向供血。闭塞近段位于分叉处，前向操作困难，应用经对侧心外膜逆向CTO介入技术，考虑该患者高龄出血风险大，且逆向操作穿孔风险较高，术中选用比伐芦定作为抗凝药物，手术时间短，1小时左右。患者手术非常成功，恢复良好。赵杰教授总结病例时表示：当CTO高危患者出血需要应用比伐芦定时，若规范化使用，并不会增加血栓风险。

赵林教授：使用比伐芦定逆向开通前降支闭塞1例

42岁的年轻患者，阵发性呼吸困难2个月，经造影发现前降支完全闭塞，右冠严重狭窄。于外院在右冠植入一枚支架，由于前降支开口不清，尝试逆向开通失败，1个月后于安贞医院尝试再次开通。经过术前评估，该患者CRUSADE评分为27分，虽然为出血低危风险，但是该患者有过上消化道出血史，因此应格外注意出血风险，切不可生搬硬套，而是要根据患者的实际情况进行综合评判。鉴于此，该患者术中抗凝选用了比伐芦定，在术中监测ACT值发现稳定在380-500之间。在IVUS指导下进行逆向开通，在双腔微导管的辅助下，成功开通了前降支闭塞。赵林教授表示，目前临床上使用的CRUSADE评分是一个非常好的评分工具，但也有一定的局限性，比如像消化道出血史，卒中史等因素并未纳入评分因素中，因此临床上一定要根据患者的实际情况综合评定，选择最佳的抗凝药物。

张萌教授：右冠状动脉CTO开通1例

68岁男性，阵发性胸痛6年，加重1月在外院就诊，造影显示右冠中段闭塞，前降支近端90%狭窄，OM近端90%狭窄，行PCI术与前降支和回旋支各植入一枚支架，右冠开通失败，术后仍有胸痛症状，再次来医院就诊。该病人既往有高血压，糖尿病，糖尿病肾病，高脂血症，脑梗死等合并症，CRUSADE评分为60分，属于出血高危患者，因此选择术中使用比伐芦定进行抗凝，较少出血风险。由于该患者为肾功能不全的患者，根据说明书对于肌酐清除率小于30 ml/min的患者，维持剂量减少至1.0 mg/kg/h，手术过程中未发生出血事件。

总　结

会议最后，三位主席做了精彩的总结。吴永健主任表示，对像CTO等复杂病变的手术并不是比伐芦定的使用禁区，相比肝素，比伐芦定反而有一定的优势。CTO这类因为手术时间比较长，需要在手术中途补充肝素，这样会引起患者ACT的波动，增加患者的出血风险。而比伐芦定是持续泵入的，不会引起ACT的波动，使用起来更加的放心。温尚煜主任表示，比伐芦定与肝素相比能够有效的减少出血风险的发生，因此对患者的术前出血评估就显得尤为重要，如何在借助评分工具的同时，再根据患者的实际情况进行综合评估是摆在我们需要去思考的问题。汝磊生主任表示，对于病变复杂，手术时间长，器械使用多，甚至有时候导管里会放六七根导丝，在这种情况下，即便使用肝素也会有血栓的出现。因此对于复杂病变的处理也提出了更高的要求，我们应该了解不同抗凝药物的特性，在使用过程中一定要注意规范化的操作，不要让血液长时间的处于滞流状态，减少发生血栓的可能。