【指南】刘文玲团队解读2018 ESC晕厥指南(4):反射性晕厥的治疗

 

反射性晕厥是良性过程,新指南强调选择合适的治疗方案。尽管反射性晕厥是良性过程,复发性和不可预知的反射性晕厥仍有可能致残。对于这些患者,多为非药物性治疗,包括教育、生活方式的改善、告知患者疾病的良性性质。...





近期,欧洲心脏病学会(ESC)正式发布了新版晕厥诊断与管理指南,并同步发表于《欧洲心脏杂志》(EHJ)。北京大学人民医院刘文玲教授团队对该指南进行了全面、详细解读,将在"心在线"陆续推出,敬请关注!

反射性晕厥是良性过程,新指南强调选择合适的治疗方案。尽管反射性晕厥是良性过程,复发性和不可预知的反射性晕厥仍有可能致残。对于这些患者,多为非药物性治疗,包括教育、生活方式的改善、告知患者疾病的良性性质。

对于比较严重的患者,还需要其他治疗方法,特别是当频繁晕厥可能影响生活质量、复发性晕厥前没有或只有很短的前驱症状,或者晕厥发生时在从事高风险活动(如驾驶,机器操作、飞行、竞技体育等)时。只有14%的特定的反射性晕厥患者可能需要进一步治疗。总而言之,没有一种治疗适用于所有反射性晕厥,决定治疗选择的重要因素是年龄。治疗方式往往取决于年龄、严重性、临床表现,具体见下图。

(1)教育和生活方式的改变

在随机研究中并没有对教育和生活方式改变进行评价,但是专家共识仍然将其作为所有患者的一线治疗。应反复强调疾病的良性性质,教育患者认识可能触发晕厥的诱因和情景(比如噪杂的环境)并尽量避免。早期识别前驱症状,采取某些动作以终止发作,如仰卧位,肢体反压动作(PCMs)。避免引起血压降低的药物(包括α阻滞剂、利尿剂、酒精)。如果可行的话,应避免诱因,比如在咳嗽反射性晕厥患者中服用止咳药物、坐位排尿等。推荐增加液体摄入,推荐每天摄入120mmol盐。总体上,在评估前1~2年有>50%复发晕厥的患者在接下来的1~2年内未再发,复发的患者比之前的发作频率减少70%。教育的有效性似乎是导致晕厥减少的原因。

尽管缺乏有效对照试验,但是目前专家共识认为教育和生活方式改变对于减少晕厥的复发有很大作用。

(2)停止或减少降压治疗

小心避免降低血压的药物,如降压药、硝酸盐类药物、利尿剂、精神科抗抑郁药,多巴胺能药物是预防晕厥复发的关键。

中等级别的证据表明,在低血压易感患者中,将目标收缩压定位140mmHg可能有效地减少晕厥发生。该理论需要更多的研究来支持。

(3)肢体反压动作

该治疗的局限性是不能用于无先兆症状或时间太短的患者,并且PCM对于60岁以上的患者疗效差。

中等强度证据支持PCM能有效减少60岁)、反射性晕厥的严重患者、反复发生晕厥并有很高的创伤风险,多由于缺乏先兆症状。针对倾斜试验诊断晕厥准确性的质疑越来越多,有证据支持使用倾斜试验来评价反射性低血压的易感性,反射性低血压易感性能识别低血压反应的患者,而这类患者永久心脏起搏治疗的效果较差。低血压易感性患者除起搏器治疗外,需要采取措施拮抗低血压易感性,如停用或减少降压药物、使用氟氢可的松或米多君。

近期一项多中心临床研究证实下图列出的建议是有效的,研究发现起搏组1年和2年的晕厥复发率分别是9%和15%,显著低于无起搏器对照组(分别是22%和37%)。
表1.反射性晕厥的治疗
其他建议和临床前景

总体说来,在长期的随访中,没有任何治疗能完全预防晕厥复发,晕厥发作减少是治疗的合理目标。

起搏治疗有效不代表总是必需的。值得强调的是,起搏器植入的决策应基于患者频繁发作晕厥的临床状况。因此,心脏起搏局限于高度选择的、反复发作严重晕厥的小部分人群。起搏治疗可能对下列老年晕厥患者有效:中老年发病、可能因为没有晕厥先兆而反复发作晕厥伴创伤。少部分晕厥患者植入起搏器后仍有晕厥发作。

倾斜试验反应是起搏器有效性的最强预测因素。倾斜试验阴性患者有晕厥复发的风险,但风险较低,接近原发性房室传导阻滞患者起搏治疗后的晕厥风险。未来研究不太可能改变目前已经证实的起搏有效性。相反,倾斜试验阳性患者晕厥复发的高风险较大,使得起搏治疗的有效性仍不确定,未来需进一步研究证实。

专家简
刘文玲教授,现任北京大学人民医院心内科主任医师,中国心脏联盟晕厥学会主任委员;在长期的临床工作中积累了诊断和治疗心血管系统疾病的大量临床经验,尤其擅长晕厥、心律失常、心肌病的诊断和治疗,特别是在遗传性心律失常诊疗方面有较高的造诣,包括遗传性心律失常(长QT综合征、Brugada综合征、室性心动过速和室上性心动过速),以及以心律失常为主要表现的心肌病(致心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病和扩张型心肌病)等,在国内首先报道了预激综合征的基因位点,发现了长QT综合征新的基因突变点;已在国内外发表论文30余篇,主编论著3部,参编论著20余部。
梁鹏,医学博士,副主任医师,现任职于北京市垂杨柳医院。曾在阜外医院心律失常介入诊疗培训基地学习,获得起搏器植入手术操作资质,擅长起搏器植入、常见心律失常的诊治,心血管重症疾病的抢救。目前担任中国老年医学学会高血压分会青年委员会委员,中国心脏联盟晕厥学会委员和秘书,中国老年保健医学研究会老年晕厥分会委员,在国内外核心期刊发表论文10余篇。参与编著专业书籍5部。完成朝阳区科委课题一项。

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