ACS特殊人群抗血小板治疗，这些建议需了解！

《急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》发布！...

抗血小板治疗可显著降低冠心病患者的血栓事件风险，国内外指南均将其作为急性冠状动脉综合征(ACS)治疗的Ⅰ类推荐。

中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家制定了《急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》。高龄、溶栓治疗、合用口服抗凝药、肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）、脑血管疾病、近期消化道出血病史、糖尿病等12类特殊人群的抗血小板指南提出指导建议。

高龄患者

对于年龄≥75岁的ACS患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂。

用法：75 mg、1次/d，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300 mg。建议DAPT疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。溶栓治疗患者

1．ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓患者尽早给予双联抗血小板治疗（DAPT）：阿司匹林负荷量200～300 mg（嚼服），随后100 mg/d；≤75岁者给予氯吡格雷300 mg负荷剂量（>75岁者不予负荷剂量），随后75 mg/d，持续治疗至少12个月。

2．STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后行PCI的患者，可权衡出血和缺血风险，考虑在溶栓48 h后使用替格瑞洛。合用口服抗凝药患者

1．低出血风险（HAS-BLED评分≤2分）的ACS合并房颤患者，不论支架的类型，起始新型口服抗凝药（NOAC）或华法林+阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再NOAC或华法林+阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月。

2．高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）的ACS合并NVAF患者，不论临床状况（稳定性冠心病或ACS）和置入支架类型[祼金属支架（BMS）或新一代药物洗脱支架（DES）]，应根据缺血风险给予起始NOAC或华法林+氯吡格雷双联治疗，或NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再NOAC或华法林+阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓至12个月。

3．如使用NOAC，可考虑以下方案以减少出血风险：（1）达比加群110 mg、2次/d基础上加用氯吡格雷75 mg/d；（2）利伐沙班15 mg、1次/d基础上加用氯吡格雷75 mg/d；（3）利伐沙班2.5 mg、2次/d基础上联合DAPT（氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d）。肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）患者

ACS合并急性肺血栓栓塞症（PTE）：

药物溶栓治疗后，可选择阿司匹林+氯吡格雷+NOAC或华法林三联抗栓治疗至少3个月，后根据病情决定是否停用NOAC或华法林。

ACS拟行支架置入术合并急性PTE：

（1）除非紧急支架置入，否则均应优先按指南处理急性PTE，并联用阿司匹林，尽可能在完成PTE的抗栓治疗3个月后，再行支架置入；

（2）短期（4周）使用三联疗法后，可选择华法林或NOAC+氯吡格雷的双联疗法至12个月。卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者

1．既往有缺血卒中或TIA病史的ACS患者，推荐阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）持续12个月。

2．ACS应用DAPT期间发生颅内出血，应停用DAPT，权衡出血和再发缺血事件的风险，于病情稳定2～8周后，适时恢复适度的抗栓治疗，可先启用氯吡格雷治疗，随后继续应用DAPT。近期消化道出血病史患者

1．具有高危消化道出血风险的ACS患者（包括老年人、服用华法林、糖皮质激素或者NSAIDS等），推荐在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基础上服用PPI 1～3个月。

2．既往有消化道出血史及抗血小板治疗过程中发生消化道出血的ACS患者，应联合应用PPI 3～6个月，其后可考虑继续或间断服用PPI。

3．DAPT期间发生消化道出血的患者，在尽快明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗。轻度出血无需停用DAPT，如有明显出血（血红蛋白下降>3 g或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般3～5 d后恢复氯吡格雷，5～7 d后恢复阿司匹林。

4．服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷。糖尿病患者

1．合并糖尿病的ACS和/或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者，推荐阿司匹林（100 mg/d）+替格瑞洛（负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/d）或阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（负荷剂量300 mg，维持剂量75 mg/d）治疗至少12个月。

2．合并糖尿病的ACS患者行PCI后，可给予三联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）6～9个月，后维持DAPT至少12个月。合并肾功能不全患者

1．对重度肾功能不全（eGFR

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