胸痛伴ST段抬高，反复造影却阴性，又逢室速……当谜底揭开时，你是否感到意外？

胸痛伴ST段抬高不都是心梗，室壁瘤也不都来自于心梗后。...





胸痛+ST段抬高这对组合太过深入人心，但凡没有十足的把握除外急性心肌梗死，在冠脉造影日渐成熟的今天，造个影总是免不了的。但今天的这个病例却有点奇怪，典型胸痛伴ST段抬高，却反复冠脉造影阴性，本次又发作了室速。怎么回事呢？

作者：何金山

单位：北京大学人民医院

患者是一名老年男性，66岁，既往有高血压和高脂血症病史，本次因“突发胸骨后紧缩感伴心悸、大汗和呼吸困难”就诊。急诊心电图提示为宽QRS波心动过速（图1A），心率200次/分左右，患者当时血压尚在正常范围，考虑其宽QRS波心动过速为室速可能性大，予普鲁卡因胺100 mg静推，后改为静推，患者宽QRS波心动过速终止，转为窦性心律（图1B）。


图1 患者急诊心电图提示为宽QRS波心动过速（A），室速可能性大，静推普鲁卡因胺后转为窦性心律（B），可见V4-V6导联ST段抬高0.2～0.5 mv。所谓一波未平，一波又起。复律后心电图提示V4-V6导联ST段抬高0.2～0.5 mv。结合患者胸痛、心悸、呼吸困难的症状？难道又是急性心梗这个老朋友到访了？立即安排了急诊冠脉造影，结果显示冠脉造影阴性，未见明显冠脉狭窄；急查的TNI回报也是阴性。

再次追问患者病史，发现在最近的7年内，患者类似的胸痛发作10余次，前后做了3次冠脉造影，结果均为阴性。其既往心电图和本次的窦律图类似，均表现为V3-V6导联ST段抬高，多导联的T波倒置和双向，前后变化不大（图2A和图2B）。





图2 患者既往的心电图检查，也发现了V3-V6导联ST段抬高，伴多导联的T波倒置和双向，和本次窦律图相比，前后变化不大

看到这里，反应快的同学可能已经意识到，持续的ST段抬高，前后没有动态变化，这不是室壁瘤吗？假设存在室壁瘤，这个室壁瘤产生的原因又是什么呢？心梗后室壁瘤吗？那为什么患者V4-V6导联ST段抬高，却没有病理性Q波？为什么前后3次冠脉造影均没有发现明显狭窄？

这个“心梗”很奇怪，来无影去无踪，除了明确的ST段抬高和可疑的室壁瘤，什么也没有留下。为了解答这些疑问，安排了心脏MRI检查。心脏MRI显示（图3），室间隔明显增厚，收缩期左室腔消失，同时我们注意到，心尖部室腔在收缩期未向内收缩，而是向外扩张，证实了的心尖部室壁瘤的存在。

至此谜底呼之欲出，患者为肥厚型心肌病，合并心尖部室壁瘤，室壁瘤可能来自于心肌肥厚后出现的纤维瘢痕，而室壁瘤则构成了室速的基质，围绕着室壁瘤的折返是室速发作的原因。

再回头去看图1A的心电图，发现除了aVR和aVL外其余导联的QRS波均为负向，说明激动起源自心尖部，传向心底，和室壁瘤的位置是吻合的。这也解释了为什么患者V4-V6导联没有病理性Q波，以及反复冠脉造影的阴性结果。

对于持续的ST段抬高，怀疑室壁瘤，而在ST段抬高的导联又没有病理性Q波时，高度怀疑肥厚型心肌病合并室壁瘤的可能。在肥厚型心肌病患者中，

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