研究血压消融

EuroPCR 2018卢成志：SPYRAL 研究再获阳性结果，高血压非药物治疗重燃希望

经导管去肾交感神经术（RDN）是心血管领域近10年来一直火热的话题，自2009年首次被报道在难治性高血压患者中取得显著降压效果以来，RDN的基础及临床研究得以广泛开展。...

经导管去肾交感神经术（RDN）是心血管领域近10年来一直火热的话题，自2009年首次被报道在难治性高血压患者中取得显著降压效果以来，RDN的基础及临床研究得以广泛开展。北京时间2018年5月22日～25日，欧洲心血管介入会议（EuroPCR）在法国巴黎盛大举行。会上，令人期待的SPYRAL HTN-ON MED研究结果正式公布，为高血压的非药物治疗带来了希望。对此，《门诊》杂志特邀天津市第一中心医院卢成志教授作访谈，对SPYRAL HTN-ON MED研究结果进行解读，以飨读者。

《门诊》：自去年ESC公布了SPYRAL HTN-OFF MED研究结果以来，SPYRAL HTN-ON MED研究结果也一直是大家所期待的。今年Euro PCR上SPYRAL HTN-ON MED结果的公布无疑是本次会议的一大亮点。请您解析一下ON MED研究的流程设计及试验结果？

卢成志教授：SPYRAL HTN-ON MED研究设计合理，筛选过程（Figure 1）严格，该研究需要所有的受试患者在至少筛选6周前以及术后6个月内稳定服用1～3种降压药，包括噻嗪类利尿剂，二氢吡啶类钙离子拮抗剂以及血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，并通过生化检测明确服药的依从性。

此次公布的是前80例患者的数据，其中RDN组38例患者，假手术对照组42例患者，经过6个月随访， RDN组24小时平均收缩压下降9 mm Hg，平均舒张压下降6 mm Hg，对照组24小时平均收缩压下降1.6 mm Hg，平均舒张压下降1.9 mm Hg；诊室血压下降9.4/5.2 mm Hg，对照组下降2.6/1.7 mm Hg（Figure 2）。RDN组术后3～6月之间血压仍持续下降，白天和夜间血压下降持续有效（Figure 3）。

Figure 1

SPYRAL HTN-ON MED筛选流程

Figure 2

24小时动态血压及诊室血压6个月随访比较

Figure 3

24h动态血压监测随时间的变化

《门诊》：与SYMPLICITY HTN-3研究阴性结果不同的是，SPYRAL HTN-ON MED研究取得了阳性结果，您能解析一下为何会有截然不同的试验结果吗？SPYRAL HTN-ON MED研究有哪些创新点与局限性？卢成志教授：SYMPLICITY HTN-3研究与SPYRAL HTN-ON MED研究取得了不同的试验结果，其原因是多方面的。首先，在患者纳入标准方面，SPYRAL HTN-ON MED研究入选标准（Table 1）为使用稳定降压药的轻中度高血压患者，该研究最大特点是固定了受试者降压药的类别，减少了混杂因素，并且更多的关注24小时平均动态血压。

Table 1

入选标准

其次，在器械选择方面，SPYRAL HTN-ON MED研究采用第二代Symplicity Spyral™消融导管（美敦力），导管上有4个电极以90°的间隔均匀分布在螺旋型电极环的四个象限中，释放于肾动脉后可自动恢复螺旋形。此导管可克服既往symplicity系列研究单电极导管的不足，可以多个位点同时消融，节约手术时间。同时消融位点相对固定，可以减少术者手术操作的差异。

再者，在手术操作方面，SPYRAL研究的消融靶点明显增多，平均消融靶点达43.8，消融部位包括肾动脉主干、分支以及副肾动脉。Table 2比较了既往研究与SPYRAL HTN-ON MED研究。

Table 2

既往SYMPLICITY研究的不足及与SPYRAL HTN-ON MED研究的比较

当然，该研究也存在一定局限性，如实验设计没有包括预期统计功效评估；降压药的遵医嘱率较低，仅有60%；研究结果不一定代表其他RDN设备；没有适合指标判断消融是否成功。

《门诊》：SPYRAL HTN-ON MED的结果显示对于正在服药的高血压患者，RDN也有一定的疗效。您认为该结果对于现在的高血压药物治疗有何影响，该研究的临床意义如何？

卢成志教授：经过6个月随访， RDN组24小时平均收缩压下降9 mm Hg，平均舒张压下降6 mm Hg，对照组24小时平均收缩压下降1.6 mm Hg，平均舒张压下降1.9 mm Hg；诊室血压下降9.4/5.2 mm Hg,对照组下降2.6/1.7 mm Hg，RDN后3～6月之间血压仍持续下降，白天和夜间血压下降持续有效。鉴于SPYRAL HTN-ON MED研究的阳性结果，RDN仍是高血压治疗的一种可选，或是药物治疗的一种补充治疗，甚至是药物替代疗法，但是应当严格把控适应症。现在是循证医学的时代，一切都要以临床数据说话。SPYRAL HTN-ON MED试验是一个设计严谨的研究，其阳性的试验结果无疑将极大推动RDN疗法的发展。但SPYRAL HTN-ON MED研究不是一个终点，只是RDN发展中的又一里程碑。后续，我们期待着更大样本量的Pivotal研究结果的公布，该研究将用于RDN产品在美国的注册上市。

《门诊》：RDN 技术提出伊始，业内人士普遍认为它的适应人群是难治性高血压患者(Resistant Hypertension), 而最新试验入组的则是未被控制的高血压患者（Uncontrolled Hypertension）。您认为哪一类型的患者将最大收益于该疗法？请您从安全性、有效性及经济性等方面评价一下RDN治疗高血压的前景是怎样的？卢成志教授：年轻高血压、轻中度的高血压患者不合并或合并较少的器官损伤或许更易于获益于RDN治疗，甚至有专家认为早期RDN或许能延迟高血压药物治疗或至少延缓高血压进程。肾交感型高血压病人或许可以最大获益于RDN，RDN过程中，刺激肾交感神经可引起血压明显升高的病人可能属于肾交感神经型高血压患者，这类患者RDN治疗血压降低明显。此外研究表明，单纯收缩性高血压中央动脉僵硬度增加，RDN治疗效果不佳，合并收缩压和舒张压升高的高血压动脉僵硬度较低，RDN疗法对于此类混合型高血压患者（收缩压和舒张压均升高的高血压患者）的效果要显著优于单纯收缩期高血压患者。

RDN是一个非常有潜力的疗法。SPYRAL HTN-ON MED研究中，RDN组较对照组血压明显下降，3～6月之间血压持续降低，因此研究者推断随着交感神经紧张度改变，降压效果会随时间变化更为明显。近10年RDN安全性观察均证明该项技术在手术操作及肾功能影响等各方面都是安全的。对于难治性高血压及轻中度高血压均有效。SPYRAL HTN-ON MED再次给RDN治疗高血压带来了更强的证据。高血压是世界上最常见的慢性疾病，全球每3个成人就有一个是高血压患者，也是多种严重心脑血管疾病最主要的危险因素。目前，只有35%的患者有效控制了血压。有些患者每天要服用多种药物，深受药物不良反应的摧残。RDN的发展将会减少降压药物使用，心脑肾等并发症的发生，减少因高血压导致的致死率和致残率，给社会及家庭减轻经济负担。

卢成志天津市第一中心医院教授，国务院特贴专家，主任医师，博士生导师，硕士生导师

现任天津市第一中心医院心脏科主任，中华医学会天津心血管分会副主任委员，中国医师协会心血管分会委员，天津市医师协会心血管分会副会长，天津市自然科学基金项目评审专家。