房室传导阻滞：本以为很熟悉，结果还是错……
房室传导阻滞，熟悉又陌生，其危害不止于慢，更可怕的是继发于慢的快！...
提到房室传导阻滞，我们并不陌生，一度二度三度烂熟于心，危害也自认为了然于胸。既然是房室传导阻滞，最严重的不过是完全性房室传导阻滞，所有的P波均不能下传至心室，在所有的P波均被阻滞后，可能有逸搏，可能没有逸搏，没有逸搏后，即会发生长时间的停搏，这种严重的慢，应该是房室传导阻滞最常见也是最为严重的危害了，但事实真的如此吗？
作者：何金山，段江波
单位：北京大学人民医院
三度房室阻滞患者突发意识丧失，原因？
图1来自于一名79岁老年男性，患者因间断黑曚2天就诊。
图1 患者于我院做的急诊心电图，提示为完全性右束支传导阻滞，三度房室传导阻滞，此外，患者QT间期明显延长，为680ms
患者2天前间断出现黑曚，于快速步行时出现，无意识丧失，无胸闷、胸痛。心电图提示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，二度房室传导阻滞。外院拟行起搏器植入失败，转入我院进一步治疗。患者既往曾患肺结核及结核性胸膜炎，否认高血压、糖尿病、冠心病史。入我院完善心电图如图1，提示：完全性右束支传导阻滞，三度房室传导阻滞，此外，患者QT间期明显延长，为680ms。紧急收入病房，准备行起搏器植入术，术前患者在病房等待过程中，突发意识丧失。根据这份心电图，大家猜测意识丧失的原因是什么呢？
心电监测揭示真凶，意外？！
当然意识丧失的原因很多，体位性低血压、血管迷走性晕厥、心梗、肺栓塞甚至低血糖等都可以。在这里我想多数人和我一样，猜测最可能的原因是患者三度房室传导阻滞出现了长时间的停搏，导致心输出量急剧减低，脑供血不足而出现意识丧失。但事实果然如此吗？
病房的心电监测记录到了患者意识丧失发作过程中的心电图（图2），不是长时间的停搏，而是多形性室速，不是慢，而是快！
图2 心电监测记录的患者意识丧失发作过程中的心电图
立即行电除颤，患者室速终止（图3），意识恢复；后行起搏器植入，术后患者起搏器工作模式为VAT，心室频率75次/分，QT间期缩短至470ms（图4）。随访8个月，未再发生意识丧失及黑曚。
图4 术后患者起搏器VAT模式，心室频率75次/分，QT间期缩短至470ms
回过来看，患者为三度房室传导阻滞，严重的缓慢性心律失常，发生了意识丧失，我们都把注意力放在了缓慢性心律失常上面，但需要注意的是，严重的缓慢性心律失常也导致了其QT间期明显延长，图1的QT间期可达680 ms。所谓夜长梦多，过长的QT间期，简直就是恶性心律失常的温床。果不其然，心电监测证实了尖端扭转型室速（TdP），抓住了意识丧失的真凶。
关于慢心律合并TdP，还要知道这些
导致QT间期延长的四大类继发性因素包括：药物、电解质紊乱、心肌缺血和慢心率相关。显然，三度房室传导阻滞从属于慢心率相关，可引起继发性QT间期延长。
在房室传导阻滞的患者中，大约10%～15%可发生TdP。既往研究发现，女性、Tp-Te延长、双峰T波和遗传背景，均会增加房室传导阻滞患者发生TdP的风险。也有人总结了发生TdP的房室传导阻滞患者的心电图特点，发现T波电交替、T波反向不对称、三相T波和T2>T1均提示为发生TdP的高风险患者（图5、图6）。
图6 上述高危心电图示意，从左至右依次为正常T波、反向倒置T波、倒置T波、双相T波、有切迹的T波和三相T波
对于明确的慢心率合并TdP的患者，除了常规的补钾、补镁等治疗外，最有效的还是起搏治疗。将起搏频率设置在90次/分以上，可明显缩短QT间期，预防TdP的发生。部分患者可应用异丙肾上腺素提高心率，但因部分患者不能除外心肌缺血，以及阻滞部位在希氏束以下，异丙肾的应用受到限制。
房室传导阻滞，熟悉又陌生，其危害不止于慢，更可怕的是继发于慢的快！
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