反复流产，需警惕抗磷脂综合征——刘湘源教授复发性流产专题（2）

如何诊断产科抗磷脂综合征？...





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案例1：王女士，南京人，现50岁，35岁-49岁，14年间做试管62次全部失败，胎停8次，不着床34次，生化20次，花费数百万。最终诊断为：产科抗磷脂综合征，凝血免疫性不良妊娠。

什么是产科抗磷脂综合征？反复胎停、流产和它有什么关系？

我们先来了解一下复发性流产：

复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指自然流产连续发生3次或以上者。由于连续2次流产的病人再次流产的危险性较高，近年来也将这类病人纳入RSA范畴。RSA在临床上日趋多见，根据流行病学调查，发生2次或2次以上流产的病人约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%。许多病人受RSA困扰，身心都经受着极大的折磨。因此，近年来科学家们对复发性流产越来越重视，关于反复流产的研究日益增多。

复发性流产病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期的RSA，其病因有所不同，其中妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致。

据研究，复发性流产患者中约50%与免疫有关，其中约30%的患者与自身抗体产生有关。其中抗磷脂抗体综合征是重要原因之一。

一、什么是产科抗磷脂综合征？

以血栓形成、血小板减少、复发性流产、死胎、早产和血清抗磷脂抗体阳性为特征的一组临床症候群。产科APS表现为病态妊娠的APS。

案例2，这是一封患者来信，大致内容如下：患者因试管反复失败看诊，医生告诉患者，因为她的检测结果抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白1抗体和狼疮抗凝物均为阴性，属于“不明原因”，不是APS，建议她继续试管，直到成功。但因为患者已经失败7次，在她的苦苦哀求之下，医生给她开了药，但药和之前刘湘源主任诊断为APS开的药一样。

患者很疑惑，为什么两个医生的诊断不一样，她到底是不是产科抗磷脂综合征？

二、为何出现医生的意见不一样？

原因一：



1、分类标准等同于诊断标准。

事实上，分类标准主要用于临床研究，强调患者同质性。

诊断标准主要用于常规临床治疗中的个体化治疗指导，远远好于分类标准。

案例3：某患者孕8周自然流产2次，虽然有高滴度抗磷脂抗体阳性，但也不诊断APS，不用药治疗，说要等到自然流产3次后才诊断和治疗。

因为APS分类标准明确写道：连续≥3次的孕10周内不明原因自然流产，排除母体解剖、性激素异常、双亲染色体异常所致。

总结：案例中的医生还是过于机械化了，因此任何风湿病的诊断，需结合具体临床情况，综合分析，充分发挥医生的智慧和经验，并参考分类标准。

2、风湿病表现复杂，国际上还未制定出任何一种风湿病的诊断标准。

原因二：



1、不清楚APS分三个亚型：产科型、血栓型和混合型。

2.不清楚产科型APS的典型抗磷脂抗体（抗心磷脂抗体，抗β2糖蛋白1抗体和狼疮抗凝物）的阳性率和滴度均低于血栓型，很易导致漏诊。

原因三：



1、医生只认三大典型抗磷脂抗体（抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体和狼疮抗凝物），不认其他抗磷脂抗体。

2、不可否认的是：三大典型抗磷脂抗体与不良人很关系最密切（IgG-ACL对习惯性流产预测及特异性最强，LA阳性者发生不良妊娠风险最高，LA、aCL和β2GPI同时阳性是不良妊娠的独立危险因素）。

原因四：



1、只知道诊断APS的病态妊娠包括：死胎、早产、严重子痫或先兆子痫、严重胎盘功能不全和自然流产。

2、不知道很多其他表现（胎盘早剥、长期不孕、羊水减少、脐带扭转、反复试管婴儿失败）同样与抗磷脂综合征相关，尤其是反复试管婴儿失败者。

3、也不知道同一个APS患者往往可出现不同类型的不良妊娠。

总结：符合经典产科APS诊断标准的复发性不良妊娠患者仅占10%-15%。约80%的复发性不良妊娠患者虽不符合经典产科APS诊断标准，但按APS治疗是有效的。

原因五：不知道如何解读狼疮抗凝物



不少医院现在狼疮抗凝物的检测只有比值，这是远远不够的。国际上标准的狼疮抗凝物比值应该包括的dRVVT和SCT 联合检测，或者dPVVT+APTT才能证实LA敏感性不高，特异性不差。

总结：此次刘湘源教授的讲座不仅仅讲解“如何诊断产科抗磷脂综合征？”，更多的是分享病例，通过讲解每个不同的病例，让患者找到和自己类似的情况，能更清楚的了解自身的这种情况通过治疗可以怀孕，顺利生下宝宝。

作为大夫，需要不断地学习新知识，更新旧知识，灵活地去运用书本的知识；中山大学第一附院风湿免疫科杨岫岩教授说过：患者不可能按照教科书来看病；医生需要根据自己所学知识和分类标准，充分结合临床经验及患者具体情况，综合分析，确诊并找到最佳的治疗方案，提高治疗成功率，造福全社会。

生殖医学空间整理编辑，刘湘源主任授权

专家介绍刘湘源， 北京大学第三医院风湿免疫科主任，教授，博士生导师，北京大学医学部风湿免疫学系副主任，中国医师协会风湿免疫定期考核委员会主任委员，中华风湿病学会第八届中青年委员会副主任委员，第10届委员，中国医师协会免疫吸附委员会常委兼副秘书长。

擅长：免疫复发性流产、胎停、死胎、长期不育不孕和试管婴儿不能着床等不良妊娠；狼疮(含狼疮肾炎)、类风湿、强直性脊柱炎、痛风等。

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