修改和增补如此之多,超出预料——陈鲁原教授深度解析2018欧洲高血压指南

 

在美国新的高血压指南引起的涟漪未平、我国高血压新指南千呼万唤将出来的煎熬等待下,万众期盼的2018欧洲高血压指南于6月9日颁布,其全文将于8月25日ESC年会期间在线发表。...





高血压的诊疗是目前存在争议较多的一个领域。在美国新高血压指南引起的涟漪未平、我国高血压新指南千呼万唤将出来的煎熬等待下,万众期盼的2018欧洲高血压指南于6月9日北京时间22:35分在第28届欧洲高血压与心血管保护会议上颁布了重要内容,其全文将于8月25日ESC年会期间在线发表。

作者:陈鲁原

单位:广东省人民医院

来源:鲁原心论坛

中国高血压联盟举办了长达一个多小时的指南发布会的直播,我国有近5000名医生在线观看。

发布会主席之一、伦敦大学的Bryan Williams教授说:“该指南是欧洲最重要的指南之一,因为高血压影响了超过25%的成年人。指南的重点是改善高血压的治疗和接受治疗患者的血压控制,目前的治疗效果未达预期。”

另一位主席是来自意大利米兰Bicocca大学的Giuseppe Mancia教授,也是指南修订委员会主席,他指出:“2018 ESC/ESH指南对如何优化高血压的治疗提出了新的建议,药物治疗扩展到追加的患者群(additional groups of patients)。此外,降压治疗的血压目标值要低于以往。”

不像美国指南修订的大起大落,新的欧洲指南保持了很好的连续性,俨如一部逻辑性很强的严谨的教科书;但修改和增补之处之多,还是超出了一些人的预料。

指南坚持的重要部分
1.高血压的定义和分级

新指南依旧沿用了140/90 mmHg的定义。尽管定义采用诊室血压测量标准,但新指南同样将24小时平均血压≥130/80 mmHg、白天血压≥135/85 mmHg、夜间血压≥120/70 mmHg和家庭血压≥135/85 mmHg列为高血压的定义。

新指南仍将血压分为理想血压、正常血压、正常高值和1-3级高血压。欧洲和我国的1-3级高血压的划分不是像美国新指南那样只分为2级,更符合实际情况,便于临床医生操作。

2.高血压危险分层

新指南依据SCORE评分系统仍将高血压患者的心血管病危险,分为低危、中危、高危和很高危(I,B)。其中很高危(10年SCORE危险评分≥10%)人群包括糖尿病伴靶器官损害和严重的慢性肾脏病(CKD)患者。

我国在制定新指南时,曾经考虑过某些专家提出的因部分医生对四个危险分层不易掌握、要求给予简化的意见。但出于慎重态度,中国高血压联盟组织了有针对性的危险分层的研究,结果发现,属于高危和很高危这两类患者,在3年左右的随访期间发生的心血管事件是有明显差异的。故我国新的高血压指南也将坚持心血管病危险的四个分层。

我国危险分层的方法和标准与欧洲不一样。心血管危险分层能否制定具体定量的评分标准呢?是今后尚需解决的问题。

新指南增加了一些新的危险因素,包括尿酸、心率(>80次/分)、早发更年期、心理因素和社会经济因素。对于靶器官损害分为基本检查和进一步检查(包括认知功能评估和脑部的影像学检查)。

3.器械治疗高血压

目前有多种器械可用于高血压的治疗,新指南对其中的大多数持否定态度,但对于RDN手术做出了较为积极的评价,但和上版指南一样,不推荐将其作为常规治疗措施。
指南修改的重要部分
1.高血压的筛查和诊断流程

所有的成年人都要筛查高血压(I,B),血压偏高者筛查更要频繁一些。具体为:理想血压(< 120/80 mmHg)至少每5年测量一次;正常血压(120-129/ 80-84 mmHg)至少每3年测量一次;高正常血压(130-139/ 85-89 mmHg)至少每年测量一次,如有靶器官损害者需进一步检查是否存在隐匿性高血压。

诊断流程:
其中诊室血压的测量,要求每次就诊时测量3遍,每遍间隔1-2分钟;并强调只有在安静的和不受干扰的环境下的血压测量才有临床价值。无论是美国还是欧洲的新指南,都十分强调诊室血压的规范化测量。我们不禁为国内人满为患的三甲医院门诊的诊室血压测量现状而担忧,更为仅靠一次横断面的流行病学调查的血压测量质量担忧。

新指南明显提高了诊室外血压测量的地位。如上所述,新指南的高血压定义和高血压诊断流程,均将诊室外血压测量值纳入其中。美国新指南也持近似的立场:即推荐诊室外血压测量用于确认高血压的诊断和降压药物滴定(在治疗方案改变前和就诊前一周内,通过两周血压测定获得每周的血压读数)。

反观我国的许多医生和部分专家,总认为高血压的诊断只能取决于诊室血压测量,而将诊室外的血压测量仅仅看作是一种补充和参考,有的甚至只相信自己测量的结果,这样不利于识别白大衣高血压和隐匿性高血压。

此外,西班牙的研究表明,与单纯采用诊室血压管理(靶标≤140/90 mmHg)的患者比较,ABPM显著增加高血压得到控制的比例(≤130/80 mmHg,80%对50%)。由于白大衣效应的存在,诊室血压低估高血压控制情况将会造成大量医疗资源浪费,也不利于患者的健康。

2.何时启动降压药物治疗

虽然新指南未修改高血压的定义,但在高血压的治疗方面表现得十分积极。例如,主张对合并冠心病的正常高值(130/85 mmHg)的患者,可以考虑在改善生活方式的基础上进行降压药物治疗。低-中危的1级中青年高血压患者,如果生活方式调整3-6个月后血压不达标,即刻启动药物治疗。

新指南降低了老年患者启动降压治疗的阈值,重点考虑生物学年龄而非实际年龄(实际上老年患者的虚弱指数和能否耐受十分重要)。例如,对于健壮的65-80岁的1级高血压的老年患者可予药物治疗,而上一版指南并不推荐。



3.血压控制目标

美国新指南普遍推荐的降压目标值只有一个,130/80 mmHg既是启动降压治疗的“起跑线”,也是判断是否达标的“终点线”,好处是可以简化治疗决策。虽然我们很欣赏这一理念,但在降压目标值上的一刀切(one-size-fits-all)显然是有问题的。

推荐30岁和80岁的人具有相同的血压目标值,对于许多人来说要去实现它不太可能。欧洲的新指南制定的降压目标值做到了相应的精准化,简直是和美国新指南对着干!

虽然降压目标值的调低有助于患者的获益,但可能会增加不良反应和治疗中断的发生率,而在欧洲还有50%以上的接受治疗患者的血压仍>140/90 mmHg,将血压降至130/80 mmHg以下在老年、糖尿病、冠心病和CKD患者中获益的证据并不十分充分。

为此,欧洲新指南提出初始的血压控制目标。例如,在不考虑心血管风险水平的情况下,将一般高血压患者的初始血压控制目标为<140/90 mmHg;老年人的目标为140-150/90 mmHg,所有患者的舒张压可以降到80 mmHg以下。出于额外考虑,<65岁患者的血压可以进一步降至120-<130 mmHg(I,A)。

长期以来,我们不明确将血压降低至某个目标值以下,这个“以下”的血压值可以允许多少?新指南提出了“靶目标血压范围(target BP ranges)”这样一个指标。

部分高血压亚组的SBP目标值如下:

>65岁患者的血压可以降至130至<140 mmHg(I,A,但需密切监测不良反应);

糖尿病患者130 mmHg或以下(如果能够耐受)(I,A);

冠心病患者130 mmHg或以下(I,A);

CKD患者降至130至<140 mmHg(I,A);

脑卒中或TIA患者降至120-<130 mmHg(IIa,B)。

4.特别重视药物联合(单片复方制剂)

与以往的指南不同,欧洲新指南提倡大多数患者初始治疗应使用药物联合。以往的指南对于1级高血压通常推荐单药治疗,无效才联合用药(2017年加拿大指南推荐对于单纯舒张期高血压起始就联合用药)。

初始联合用药首选RAS抑制剂(ACEI/ARB)与CCB或利尿剂的联合。两种药物联合治疗后血压不能达标者,推荐三药联合方案,即RAS抑制剂+CCB+利尿剂。



以往的指南在药物联合使用时,将自由(处方)联合和单片复方制(SPC)置于同样的地位。许多医生和部分专家往往说起SPC好处多、很重要,但做起来就不那么重要。欧洲新指南明确提出在药物联合方面,优选SPC(是大多数患者联合用药的选择),以改善患者依从性,提高血压控制率。

近十年来,与单药治疗或传统的阶梯治疗、序贯治疗等相比,两种或以上降压药物组成的SPC可更有效地控制血压。不少降压达标率显著提升的成功经验显示,增加SPC使用率是提高血压达标率的主要途径之一。我国医生对于SPC的使用必需引起足够的重视。

ACEI、ARB、β阻滞剂、CCB和利尿剂(噻嗪类利尿剂和噻嗪样利尿剂)均应作为高血压治疗的基础用药。但从上述内容可以看出,β阻滞剂的治疗地位的降低,已是不争的事实。

在指南发布会上,还介绍了有关生活方式改变、特殊人群的高血压治疗、患者随访的内容,还有面临的挑战以及未来的研究方向(列举了几十个之多)。

新指南的内容极为丰富,尚未公布的新增内容还有:继发性高血压的筛查、高血压急症的处理、脑卒中急性期血压管理进展、妇女和孕妇的血压管理进展、不同种族的高血压以及海拔高度与血压。

新的欧洲指南简直就是一本高血压的百科全书。除上述之外,还涉及了高血压与慢性阻塞性肺病、高血压与心房颤动及其它心律失常、高血压患者口服抗凝剂的应用、高血压与性功能障碍、高血压与抗癌治疗、降糖药物与血压等等。

相信新的欧洲指南的发表,对我国高血压防治事业的发展,将起到良好的推动作用。


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