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ESH2018｜张宇清：美欧中高血压指南大方向“英雄所见略同”，存疑之处待考究

2018欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学学会（ESC）高血压指南的发布，引发了全球包括国内心血管领域的高度关注和广泛讨论。《门诊》杂志就欧洲高血压管理指南更新特别采访了身在ESH 2018会议现场的中国医学科学院阜外医院张宇清教授……...

2018欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南的发布，引发了全球心血管领域的高度关注和广泛讨论。《门诊》杂志就欧洲高血压管理指南更新特别采访了身在ESH 2018会议现场的中国医学科学院阜外医院张宇清教授，阐述指南主要更新内容及自身观点，强调了指南对联合治疗的重视，并探讨了临床血压管理中优选的联合治疗策略。

高血压定义不变是欧洲高血压指南主要亮点

《门诊》：您参加了此次ESH 2018，见证了ESH高血压指南的发布，ESH高血压指南更新有哪些值得我们中国医师重点关注的内容？

张宇清教授：新指南更新有一些值得我们关注的重点：第一，高血压定义和危险因素。此次更新最主要的亮点是没有更新高血压的定义，即仍以140/90 mm Hg为诊断阈值。高血压问题实质在于其本身“心血管综合征”的疾病特质，并存危险因素和靶器官损害（高血压介导的器官损害，HMOD）众多。因此，欧洲新指南在传统危险因素外，增加了高尿酸、心理社会经济因素、早发绝经和心率增快等危险因素，将心房颤动列为并发症。第二，起始干预血压水平和血压目标。起始药物干预的血压阈值总体较前一版指南有所下调，同时也降低了血压目标，与美国指南和即将发表的中国高血压指南有很大的相似性，但不同之处在于设定了低限，即不建议低于某个目标值。第三，诊室外血压测量。欧洲新指南中，诊室外血压测量的地位得到进一步加强，特别是在轻度血压增高、怀疑白大衣或隐蔽性高血压时特别需要进行诊室外血压测量。第四，联合治疗。这是此次更新的重要方面，比美国指南更加积极。

中国专家看欧洲指南：重大策略趋同，存疑之处深入剖析

《门诊》：您对欧洲高血压指南的这些内容更新如何看待？张宇清教授：针对这些指南更新，我个人总体的感受是，“英雄所见略同”，美欧中高血压指南在一些高血压管理的重大问题上策略趋同，也反映出我国高血压学者对于重大策略的把控方面已经逐渐走向成熟。但指南更新也存在一些值得质疑之处：第一，新增危险因素的提出反映了随时代和医学进步，疾病谱的变化和对危险因素的深入认识。但潜在的问题是，尚没有干预性研究证据支持，干预这些新增危险因素可以减少相关并发症。ESH既往也曾颁布过一些共识文件阐述这些问题，在阐述这些问题时也缺乏有力的支持依据，因此这些新增危险因素至多可被称为“可能”的危险因素。第二，对高血压治疗低限的设置理论上可行，即担心J型曲线的问题，但从临床实践角度看可操作性存在问题，如血压降低超过低限而无症状，是否需要减少药物？因此低限的设定仅仅在非常局限的患者中提出建议才有意义。第三，诊室外血压测量相关的前瞻性队列研究证据不少，但短板是缺乏干预性的预后终点研究，最终使得在高血压诊断和筛查时应用诊室外血压证据充分，而随访监测方面的使用证据不足。第四，对β受体阻滞剂的推荐从目前的文字看，实质上是“抽象肯定，具体否定”的做法，反映了指南委员会在此方面存在巨大分歧，目前推荐是互相妥协的结果。第五，联合治疗推荐的初衷很好，即着重提高总体人群的达标率，临床实际也确实如此，即大多数高血压患者需要联合治疗，但如果做为指导原则推荐需要更加策略一些，不然在临床实践中可操作性也会存在问题。

起始联合治疗上升至新高度，符合全球血压管理需求

《门诊》：如您所言，欧洲新指南在联合治疗方面更为积极，您能否详细谈谈您对联合治疗推荐的看法？张宇清教授：回顾既往高血压指南的变迁不难发现，随着临床研究证据的不断积累，对联合治疗的重视程度逐渐增加，且对联合治疗方案的推荐也在改变。欧洲新指南更为明确的推荐使得联合治疗的地位上升到一个新的高度。新指南认为，除少数高龄、衰弱老年患者及血压未超过150 mm Hg的低危高血压患者外，大多数高血压患者起始即应采用联合降压治疗，以促使患者血压及早达标。

新指南对联合治疗的重视和推荐也符合目前全球血压管理的需求。目前全球降压治疗的主要问题是整体血压控制率仍然较低，药物治疗患者血压控制率低于50%，我国血压控制现状相对而言更不理想。因此提高高血压患者的血压控制率是全球包括我国血压管理目前面临的重大挑战，而联合治疗是应对这一挑战的有力武器，让有适应证的患者尽早用上联合治疗，坚持联合治疗，对提高整体血压达标率大有帮助。

ARB+CCB/利尿剂强效降压、提高达标率、持续性更好，是优选的起始联合方案

《门诊》：ARB+CCB/利尿剂是指南推荐的首选初始联合方案之一，您如何看待ARB类药物如奥美沙坦联合CCB或利尿剂在未来高血压管理中的应用和前景？张宇清教授：高血压指南对联合治疗策略的推荐也经历了一些变迁，优选的联合治疗策略的数量整体呈缩减趋势，直至欧洲新指南将优选的初始联合治疗方案聚焦为以RAS抑制剂为基础的联合治疗方案：ARB/ACEI+CCB/利尿剂。与ACEI相比，ARB除强效降压外，相对而言不良反应更少，安全性更有优势，长期依从性也会更好，随着临床研究证据的增加和临床应用经验的积累，已经得到越来越多医师和患者的认可甚至偏好。而且来自真实世界的临床数据也已经证实，以ARB为基础的联合治疗方案（ARB+CCB/HCTZ）与其他联合治疗方案相比，血压控制达标率更高，且长期治疗持续性更好。

新指南还特别强调了家庭血压监测和动态血压监测在高血压诊断、筛查以及降压疗效评估中的重要性，可见24小时血压控制得到越来越多的重视。清晨家测血压是判断患者24小血压是否得到有效控制的一个重要指标，而强效、长效降压药物（如ARB类药物奥美沙坦）是实现24小时血压包括清晨血压控制的必然选择，也是联合治疗的重要基础。以奥美沙坦为基础的治疗如奥美沙坦+CCB/利尿剂可以说是起始联合治疗的一种优选方案。以奥美沙坦为基础的联合治疗在强效降压、提高达标率、改善依从性等方面的优势，已经在与ACEI对比、与其他ARB类药物对比、与其他联合方案对比的多项临床研究和真实世界研究中得到明确证实，是适合大多数高血压患者包括合并糖尿病、慢性肾脏病、冠状动脉疾病、心力衰竭或左室肥大患者的优选联合治疗策略。若ARB+CCB/利尿剂联合治疗后血压不能达标，则推荐三药联合方案，即ARB+CCB+利尿剂，绝大部分可以实现血压达标。