棘手的晕厥诊治，这份来自哈佛的简洁手册堪称典范！ 临床必备

一个突然昏倒的人，是晕厥还是心脏骤停？危险性是高还是低？用不用心肺复苏？面对晕厥的患者如何进行评估和治疗呢？...





一个突然昏倒的人，是晕厥还是心脏骤停？危险性是高还是低？用不用心肺复苏？面对晕厥的患者如何进行评估和治疗呢？在第十二届东方心脏病学会议（OCC 2018）上，美国华裔心脏协会（CNAHA）学术/教育委员会主席、北京明德国际医院内科主任周鹏博士结合哈佛大学附属麻省总医院的简洁版“晕厥手册”回答了上述问题，并对近期发布的《2017 ACC/AHA/HRS晕厥患者评估和管理指南》和《2018 ESC晕厥诊断和管理指南》进行了解读。

《2017 ACC/AHA/HRS晕厥患者评估和管理指南》是美国的首部晕厥指南，重点在于晕厥的诊治策略。《2018 ESC晕厥诊断和管理指南》是一个比较成熟的指南，是对2009年版本的更新，其重中之重是帮助防止不必要的住院和检查，强调费用-效益比。

两部指南在推荐级别和证据水平上稍有区别。在具体内容上，二者原则相同，部分内容有差异，例如对β受体阻断剂用于血管迷走性晕厥的推荐。此外，欧洲指南提到了低血压易感性、晕厥单元等内容。

两部指南提供的策略都很好，引用了大量文献，内容非常细化，实践指导意义和可操作性强，但证据级别都不高。晕厥是因脑灌注不足而产生的突然的、完全的、短暂的意识丧失，能完全恢复。先兆晕厥是指头昏眼花先兆症状，但无晕厥。晕厥占急诊病例的1%～3%，占住院患者的6%；个人一生中的晕厥风险是11%～33%。

晕厥的病因复杂，不同原因导致的晕厥预后差异很大。总体上，单一的客观辅助检查对病因的诊断价值都不是很大。仔细的病史采集、查体，包括卧位和立位的生命体征，在诊断方面具有最佳的费用效益比。

在排除心源性（20%）和神经源性（10%）的原因之后，其余的血管迷走性晕厥（25%）、体位性低血压所致晕厥（10%）和不明原因晕厥（40%）预后较好。突然意识丧失可见于几种临床情况：晕厥、心脏骤停（SCA）/心脏性猝死（SCD）、癫痫。遇到突发意识丧失的患者，如何鉴别？何时开始心肺复苏（CPR）？

晕厥和心脏骤停，大多数情况下都可表现为突然倒地。突然倒地的，究竟是晕厥？还是SCA？需不需要CPR？《晕厥手册》给了现实的、实际的答案：没有进行CPR就醒过来、站起来的，就是晕厥，因为晕厥是突发的、短暂的，很少超过20秒；需要CPR和电除颤的，就是SCD或SCA；两者预后是很不一样的。

何时开始CPR？看见一个人倒下，根据美国心脏病学院和美国心脏协会（ACC/AHA）最新的心肺复苏指南，目击者在判断环境是否安全后，若患者无反应、无呼吸或呼吸异常、无抽搐，应立即开始CPR。因为晕厥是短暂、可逆的，大多数情况下不会超过20秒，会自行恢复，而SCD或SCA是要命的，如果不及时心肺复苏是不可逆的。

晕厥、SCD和SCA，都是回顾性诊断。看到一个人突然倒下，按照ACC/AHA指南做，是正解。

此外，SCD中80%的初始节律都是室速或室颤。若不及时除颤，单靠心脏按压是很难成功的。所以，没有经过除颤而恢复的，大多数是晕厥或者其他情况导致的意识障碍。各指南和教材对晕厥病因的分类有所不同。

1. 神经心源性（Neurocardiogenic）

又称为血管迷走性晕厥或反射性晕厥，约占晕厥原因的25%。咳嗽、吞咽、排便或排尿时，迷走神经张力增加，因此可以诱发晕厥。

2. 体位性低血压（Orthostatic hypotension）

占晕厥原因的10%。可见于：（1）利尿剂导致的容量下降，血管扩张药物、特别是与负性变力变时药联用时；（2）自主神经病：①原发性：帕金森病、多系统萎缩/Shy-Drager综合征、路易体痴呆、直立性心动过速综合征（POTS），②继发性：糖尿病、酒精依赖、淀粉样变性和慢性肾脏病。

3. 心血管源性（Cardiovascular）

占晕厥病因的20%，男性多于女性。包括：（1）心律失常，占晕厥的15%；（2）机械性，占晕厥的5%。

心律失常包括：（1）心动过缓：病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、负性变时药物和起搏器故障；（2）心动过速：室性心动过速、室上性心动过速，除非合并结构性心脏病或预激综合征。

机械性原因包括：（1）心内膜/瓣膜：主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、人工瓣膜的血栓形成和粘液瘤；（2）心肌：心梗后的泵功能障碍、肥厚型梗阻性心肌病的流出道梗阻（更多引起的是室速）；（3）心包：心包填塞；（4）血管：肺栓塞、肺动脉高压、主动脉夹层、腹主动脉瘤破裂和锁骨下盗血。

4. 神经源性（Neurologic）

占晕厥的10%，包括后循环缺血、脑动脉夹层、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作/卒中和偏头痛等。

5. 其它意识丧失的原因（但不是晕厥）

包括惊厥/癫痫、低血糖、低氧血症、发作性睡病、心因性意识丧失等。

周鹏博士提到，欧洲和美国的两部指南没有提或者淡化了神经源性晕厥。欧洲指南提到了短暂性意识丧失（TOLC），这是一个回顾性诊断。40%的患者，晕厥的病因不能确定。

1. 病史和查体

卧位和立位的生命体征，有最佳的费用-效益比。其他内容包括：

现病史：目击者提供的信息非常重要，包括晕厥前患者的活动、体位、姿势。

诱发因素：（1）劳力诱发：提示主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病和肺动脉高压；（2）体位改变：提示直立体位性低血压；（3）咳嗽、排便、排尿和吞咽：提示神经心脏性（血管迷走性晕厥）；（4）头部位置变动（回头或剃须）：提示颈动脉窦敏感；（5）上肢运动：锁骨下动脉盗血。

前驱症状：如出汗、恶心、视力模糊等；心源性5秒；大小便失禁提示短暂的大脑低灌注，一般小于3次晕厥事件、而且可植入的事件记录器记录到心脏停搏>3秒，这种情况起搏器植入的得益也存争议；

➤如果倾斜试验阳性而且没有心律失常，起搏器植入很可能无益。

关于β受体阻滞剂在血管迷走性晕厥中的作用，美国指南的推荐与欧洲指南和《晕厥手册》的推荐不一致。

3. 体位性低血压所致的晕厥

晕厥手册建议的治疗措施包括：液体容量补充（每天早上500毫升水）；如果是慢性情况，起床时候一定要慢；弹力袜；米多君、阿托莫西汀（作用尚存争议）、氟氢可的松；增加含钠饮食。特发性晕厥的总体复发率为22%，其它情况复发率是3%。心源性晕厥患者每年SCD发生率为20%～40%，中位数存活时间为6年。血管迷走性晕厥不增加死亡、心肌梗死和卒中风险。

原因不能解释的晕厥患者，死亡率增加1.3倍，但非心源性，心电图正常、无室速、无心衰史和年龄

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