既要追求患者满意度又要坚持循证：美国医疗系统怎么做？

医患之间的信任是建立在医务人员的依据循证医学的医术和是否一切为患者的利益着想的基础上...

实施患者对医务人员满意度的调查，建立收集和处理患者满意度数据的系统，对医疗决策、医院管理、医务人员队伍的建设以及医务人员行医都有重要的参考价值。最近，我们结合在美国行医的经验，将患者满意度调查的概念、定位、利弊进行了阐述。我们也简要地讨论了医疗行业追求高患者满意度时可能带来什么弊端以及应对弊端的策略。很明显，应对弊端的根本策略就是”既要追求患者满意度又要坚持循证行医”（点击查看医疗行业追求患者满意度：需不需要？应不应该？）。不只是医务人员要坚持这一原则，而且医院主管部门也应该支持医务人员执行此操作，协助指导医务人员保持在这一轨道的最佳行医实践。本文，我们将进一步对此加以介绍和讨论：既要追求患者满意度又要坚持循证行医，美国医疗系统在这些方面是怎么做的？美国2010年通过了《患者保护与可承受医疗服务法》（Patient Protection and Affordable Care Act），俗称奥巴马医改法（Obamacare）。随后，美国联邦医保中心在2013年发布了医疗质量战略，这些医疗政策的改变把医疗系统中需要在为患者提供优质医疗技术的同时还要提供高质量的患者体验，放到了重要的位置。比如美国联邦医保中心在2013年发布的医疗质量战略提案中就列出了6项优先需要达到的指标，它们是：① 提供更安全的医疗；② 保证患者和家属们积极参与到他们的医疗当中；③ 促进有效的医疗交流和协调；④ 着重疾病的预防；⑤ 协同推广居民社区健康的生活方式；⑥ 努力降低医疗费用。这6项指标的相当一部分将如何把患者的医疗参与、医患沟通以及患者的满意度纳入到提高医疗质量的范畴中来。

在美国， 医疗机构做患者满意度调查的目的是希望将患者放在医疗的第一位，期望医务人员在医疗实践中提供以患者为中心的医疗照护。医疗照护是一种特殊的服务已经得到社会广泛的认同。患者有依据他们个人的就医体验选择不同医生、诊所和医院的权力。因此，如果医疗机构希望患者持续选择我们的医生或者医院就医，那么医疗机构为患者提供良好优质的服务就是达到这个目的的重要条件之一。增加患者就医的满意度，首先需要知道医患的思维差异。通过大数据分析，我们可以先来了解以下两个问题。

01.医务人员和患者分别认为的就诊优先的具体差异在哪里？

一些研究表明， 医务人员和患者对医疗照护中的关键问题有不同的看法。虽然医务人员和患者都认为改善健康是最重要的，然而，医务人员的重点往往是提供及时和有效的服务，而患者则希望感到”被关心”和”能有效参与”自己医疗照护的过程。最近发表的一项研究发现，在同一次就医访问中，患者所说的就诊原因和医务人员的优先事项之间的确存在差异。医务人员多专注于平衡患者的当天就医主诉以及加强对慢性病的管理，从而达到促进健康和疾病预防的目的，而患者则关注于个人健康以及看重医务人员如何与他们进行沟通。医务人员诊治患者的优先事项与患者就诊的原因之间缺乏一致性。因此，”医务人员和患者的就诊优先如何匹配协调”正是医疗系统改善患者满意度的重要切入点之一。

02.有关患者对医疗服务的真实感受及他们最关心的问题

尊重

医务人员对患者表达尊重非常重要，因为患者希望医务人员能像尊重自己一样对待他们。医务人员常常会忽视这点。医务人员常常会因为专业素养而保持客观和冷静，同时还会认为自己是在运用高尖的医疗技术诊疗病人，因此忽略了用可以理解的和通俗的语言与患者进行交流。这样就不仅有可能疏远了医患之间的距离，缺少了个人层面上的联系和融洽，而且也显得对患者不够尊重。然而，对于患者而言，如果医务人员能与患者进行充分交流，同时在个人层面上互相尊重且产生融洽的关系时，患者会更倾向于认可诊治，对医务人员以及他们得到的医疗会更有信心，这无疑有助于患者遵从医嘱和疾病的康复。

医疗照护人员之间的沟通

现代医学不再是个别医务人员的”单打独斗”，医疗服务不可避免地需要医院的有关人员进行沟通和协调。病症越复杂，就越需要不同医疗专家之间的沟通和协作。患者一般是通过对比医务人员和医务人员之间，医务人员和护士之间沟通的体验来评估他们得到照护的质量。例如，在上午7点走进患者房间的医生与患者进行了交谈；上午9点，一名护士进来，患者会询问护士医生说过的诊断或者医嘱等等，如果护士不知道，或者给出的答案与医生所说不一致，患者就会觉得医生和护士之间缺乏沟通，就会感到他们正在接受不合格的医疗照护。这就很容易造成患者满意度的下降。同样的，如果一个专科医生说”患者今天还要继续做一系列检查”，而后来进来查房的主管医生说”患者今日可以出院了”，那么这个专科医生和主管医生之间则一定存在沟通不足的情况。沟通不足容易造成患者的困惑，因而也直接影响到了患者对医疗照护的体验。

患者希望看到开心的医护人员

开心的医护人员对病患情绪的影响也不可忽视。医护人员工作时是否开心也会直接影响到他对患者的言语方式和关爱程度。心情好的医护人员更容易对患者有好的态度，这不仅容易让患者感到被重视，也容易使医护人员用缓和友爱的语言为患者解答疑惑。一个自己心绪重重的医务人员不仅难以对患者表达同情和关切，还容易自己产生急躁情绪，从而影响对病史的采集和患者的诊治。所以医护人员应该努力在工作的时候保持快乐的心情。01.医务人员的坚持和追求：本着同情心坚持循证医疗并与患者做好沟通

下面举一个关于使用抗菌药例子来详细说明医务人员如何具体做的步骤。

作为医务人员，我们可能都知道，绝大多数上呼吸道感染是由病毒引起的，由于目前还无可靠的方法在早期完全区分患者的感染是由病毒还是细菌引起的，而随着病程的进展，少数病毒性上呼吸道感染也可能转变为细菌感染。但是，对这样的患者，早期使用抗菌药是不必要也是不合适的，盲目地使用抗菌药甚至还可能对健康造成危害。而医生在门诊诊治这些患者时，医生常常会遇到来自患者和家属的压力，即患者或者家属要求医生使用抗菌药。为了让患者做到对他们诊疗的信服，并让他们感到满意和愉快的就医体验，我们建议门诊医生可以采取以下”3E”来协调沟通解决类似临床问题。医生同时也可以使用下图典型的病毒性上呼吸道感染的病程为患者做进一步解释



02.照护人员应用现代技术促进沟通和理解

对于非直观的诊疗病例，尤其是复杂病例，医务人员应该充分应用电脑相片、手绘图表、简短录像，以科普的方式试着与患者达到最佳效果的沟通。充分应用“电子病历”的优势加强医患交流，比如使用加密电子邮件、可携带的病历档案（secured portable medical record）等等。

03.让患者第一时间就感觉到医务人员亲善关切的态度

为了提高患者的就医体验，在患者就诊的第一时间里，医务人员就应当竭尽所能，从言语，肢体，动作等各方面让患者感到友好和亲近，也就是让患者和家属能直接的感受到我们医务人员的良好态度。

1. 尽量使用“请”、“谢谢”及“很高兴为您服务”。

2. 诚实地告诉患者什么可以做，什么不可以做。

3. 直视患者的眼睛，面带微笑，认真聆听，时时点头表示你在耐心倾听。

4. 尽量使用开放式的问句。

5. 在距离患者3米时，开始保持眼神的接触，并微笑。

6. 在距离患者1.5米时，除了眼神接触、微笑之外，还应友好地打招呼，如“您好”。

7. 时刻注重自己的身体姿势和面部表情。

8. 对待患者就像希望他人对待自己那样。

04.做一个快乐的照护人员

患者希望看到开心的医护人员。因为开心能使人觉得更加平易近人。医生不愉快和有情绪可能会阻碍与患者的沟通。例如，当你走进患者病房时，你如果被看起来很匆忙，在这种气氛下患者可能会问更少的问题，因为他们不想中断和影响医务人员正在处理的任何事情；如果医务人员走进患者的房间时看起来很生气，在这个气氛下患者通常也不太可能会问更多的问题，因为他们担心他们过多的提问，会使医护人员感到愤怒，或者认为医护人员正在对患者生气或因患者问问题而生气。这就会直接影响医疗质量以及患者对医疗的满意度。

05.遇到不满意的患者如何处理

医护人员在与患者交流时，难免会遇到不满意的患者，一些患者的言行也许更令人沮丧。如果你不小心，一个困难的患者也可能会让你心情不好，甚至有可能毁了你整整一天。所以，医护人员应该具备及时发现问题和恰当解决问题的能力。

以下是几个常见的场景和解决问题的常见方法：遇到患者突然安静下来。医务人员可以问：“能告诉我你是否有什么关心的问题我今天可能还未讨论？我能帮助你解决吗？”

患者表现出奇怪的表情和语言。医务人员可以问：“你现在有什么需要呢？你有什么不舒服吗？有什么我可以帮助你吗？”

遇到患者表达不满时。医务人员可以问：“请告诉我，我可以做什么来帮助你呢？请告诉我你现在所关心的问题？我好考虑如何帮助你。”

“如何对待粗鲁的病人”确实是一个医疗难题。当医务人员面对一个粗鲁的患者时，医务人员很容易产生防备的心理，进而产生愤怒，甚至对患者生气。虽然你对粗鲁的患者的消极情绪可能是合理的，但消极和愤怒的情绪对良好的医患关系是没有帮助的。为减轻医护压力和创造与患者更和谐的沟通，医护人员首先应该诚实地回答这两个问题：
-你自己也粗鲁过吗？
-当你自己犯粗鲁的时候，你是否感到高兴？

我想大多数人的答案都分别是“是”和“否”，这说明人都会有喜怒哀乐。那么，如何在适当的时候表达和隐忍就显得非常重要。一般来说，当人们粗鲁时，他们的内心或者身心正在受苦。事实上，我们在临床实践中并没有遇到更多粗鲁的患者，这是一个奇迹，因为他们中的大多数人都在以某种方式受苦：痛苦、沮丧、焦虑，因为他们没有尽快从疾病中变好。如果你可以记住这点，那么诸如“她怎么敢对我和我的员工这样的态度和举动”这样的反应将被替换为“我不知道他/她已经发生了什么事情”或“她真的很痛苦”。这种重新的考量会减少我们自己的愤慨、压力和愤怒，并且也会在体谅别人的同时增加了我们的同情心、满意度以及与患者沟通的能力。粗鲁的患者也许正在受苦，体会这一点并尝试去体谅患者，也许会取得更好的沟通效果。

当医务人员遇到沟通失败或者挫折时，“重建技术”可以帮助减轻压力，以利于更好地和患者沟通并达到最后解决问题和矛盾的目的。重建技术包括修正对沟通困难的患者或者有挑战性患者的一些想法，从而减少自己的挫折感和增强同理心。01.教育所有工作人员， 促进沟通和及时反馈

对患者满意度和就医体验的调查结果可以作为说明医疗系统是否运行有效和充分满足了患者需要的一个指标。那么，医疗系统如何能将患者满意度纳入其质量改进计划呢？第一步，就是让医务人员促进对患者感知与实际照护质量之间的联系的理解，然后有效地将这种关联性与利益相关者联系起来。这意味着找到行之有效的方法，并有效地传达给管理人员、董事会成员和医疗保健提供者。同时还需要告知医疗保健提供者之间的彼此联系沟通的重要性。对于一个医疗机构来说，要改善其表现，每一个层次的人都必须了解到给予患者一个积极良好的患者体验的重要价值。这包括所有医院和诊所的工作人员，包括医务人员、行政人员、办公室工作人员和设施工作人员。虽然每个人在这个方面都能发挥重要作用，但是，医务人员对患者医疗体验的影响最直接。医务人员应该明白患者满意度调查是医疗服务质量监控的重要指标之一。

02.医院每天多次的大小报告会以促进医疗团队的沟通协调

下面以林医生所在医院医学科典型的一天为例，来介绍美国医院医疗团队如何做到良好的沟通。-每天都安排一个医疗团队负责人（Team Leader of the Day），该医务人员负责上班时把团队所负责的患者名字、床位号等等核准无误，若还没在“当日患者名单”上的，则补充上去。该名负责人同时把各位患者分配给当天上班的医务人员。在“当日患者名单”上填上主管医务人员的名字。同时把“当日患者名单”分发给当日上班的所有其他医务人员，也传真到全院包括行政主管部门在内的各个病区。

-早上8点，各位医务人员和“协调员”分别交流患者情况。重点是当天可能出院的患者，以便主管医生提早做好准备，例如出院带药处方、出院是否带氧气、可能出院到“康复医院”或者“长期护理院”的患者准备、出院后随访预约等等。

-早上8:00~11:30 ，协调员和患者、社会工作者、病区护士以及医务人员之间继续沟通。

-早上11:30，协调员主持召开包括主管医生、社会工作者、病区护士、病区主管护士（相当于病区护士长）、药剂师、营养师等等的报告会。每位医务人员分别逐一报告在该病区的相关患者的病情和诊疗计划。与会人员积极提出问题，特别是抗菌素的及时更改和停药、提醒“特别困难的患者”（多数是指难交流困难和难以沟通的患者或者家属）、出院计划等等，并对此加以讨论。

-下午1点，医务人员团队及行政管理人员继续简要分享（5-10分钟）当天的工作体会，可分享的学习要点等等。

03.客观公正地收集意见和建议，既要安抚患者也要尊重医务人员

就医院而言，不满意的病患反馈不一定都是因为医务人员的不当或者错误。对于患者的投诉，需要分别详细听取投诉方和医务人员的解释，医院不仅要及时给投诉者给予反馈和提供及时解决的方法和措施，对于被投诉个人或者部门，则需要通过科学的调查方法，在查看每个投诉案件时，查看者需要保持高度的警觉和宽容度，需要考虑“困难的患者”，“精神病患者”和“个性有困难的患者”，“不是每个人个性都和别人相配”等等因素，并客观公正地收集患者及家属对医院各方面的意见和建议，从而既安抚了患者及家属，又尊重医务人员，并给医务人员有解释的机会。这样既保护了医务人员的积极性和自尊心，又给了医务人员自己反省的机会，并为他们及时提高与患者沟通能力提供了空间。

举例来说，谢医生工作的医疗机构就经常做有关患者满意度方面的调查。他们调查的服务范围包括医疗诊治过程是否全面、医生是否倾听患者的关注、医生是否对患者表达足够的礼貌和关爱。他们的临床医务人员和医疗保健提供商、系统集团消费者还联合做一些有关患者的评估（CG-CAHPS）调查。为增强医患和谐提供更多的依据和推荐，他们同时还查看员工满意度数据、呼叫中心使用的指标和客户投诉率。最后他们将所有这些数据汇编在一个仪表板中，比如“门诊服务仪表板”，以便于整个医疗机构系统的所有相关人员都能直观地看到每个部门和整个组织的医疗运作情况。

患者对医疗机构的满意度反映了其服务质量，即客户体验，这对医院或诊所改进服务流程非常具有参考价值。医疗是服务，但又不仅仅是服务。实施患者对医务人员满意度调查的核心在于通过保证和提高对患者服务质量以提高患者对医务人员足够的信任，医患更密切合作从而提高医疗效果，这样形成良性循环，最终达到保证患者安全和促进医疗质量的最终行医目的。然而，因为不同患者之间的医学知识相差太远，绝大多数患者对医务人员的专业也不太了解。有时甚至看到患者对那些热情但是业务不精的医务人员很喜欢，而这些医务人员的医疗水平可能不一定那么高。所以对患者满意度结果的评估和应用确实是应该从多方面全面加以考量，该怎么合理和准确的应用真不是黑与白的事情。医患之间的信任是建立在医务人员的依据循证医学的医术和是否一切为患者的利益着想的基础上。美国医生全部经过均质化培训，所以患者对医疗的总体满意度是很高的。

参考文献

Kazley et al， health Care manage. Rev.， 2012

Irani et al， J Family Medicine， 2009

Zurovac， Dale and Kovac， 2012

    关注 全科医学周刊