天新福-百家百言反复近期记忆力缺失为哪般?
试尝分析神经科问题时,我们都在路上……...
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作者:赵振伟 邓剑平 李江 逯青丽 闫忠军
基本资料
患者,M,52岁,初中学历。既往史:高血压病、糖耐量异常病史。
2018.03.30因“发作性记忆力缺失7月余,再发1天”入院。
主要症状
●2017.08无明显诱因突发记忆力缺失,主要表现为不能叫出邻居的名字,不知自己在何处及时间,自觉头晕,不伴其他不适,症状持续半小时左右缓解,未就诊,此后未再发。●2018.03.29晨起后出现头晕,自身不稳感,无视物旋转、恶心、呕吐、耳鸣、听力减退。08:00左右突发记忆力缺失,主要表现为不知何时何地,不能记忆近期的事,无其他不适,持续4-5小时恢复正常。
●入院查体:Bp 140/90mmHg,定向力、记忆力轻度减退,余未见明显异常。MOCA量表:25分(学历+1分);MMSE评分:27分。
定位
●症状定位:近期记忆力缺失:海马?海马旁回?丘脑?乳头体?穹窿?大脑皮层?
头晕:脑干?小脑?前庭神经?
自身不稳感:感觉性共济失调?小脑性共济失调?前庭性共济失调?
●体征定位:
定向力、记忆力轻度减退:海马?海马旁回?丘脑?大脑皮层?
●一元论:
后循环系统
定性:midnights原则
发作性起病,以近期记忆力缺失、头晕、自身不稳感为主要症状,定性主要考虑:I(多发性硬化?)、S(TIA?)、E(癫痫?)发病特点:
起病形式:急性;
持续时间:首次半小时、再发4-5小时;
缓解方式:恢复正常;
伴随症状:无;
临床特点:发作性、短暂性、重复性(近期记忆力缺失、头晕)
一元论:S
鉴别诊断
TGA:短暂性全面遗忘,特征性表现:突发的顺行性遗忘,有时可伴有逆行性遗忘成分,没有其他神经系统功能缺损症状,最长可持续至24小时。TEA:短暂性癫痫性遗忘,属于颞叶癫痫,起源于颞叶内侧,主要症状:发作性顺行性遗忘,也有逆行性遗忘。具有癫痫特点:反复发作、发作时间较TGA短暂、伴有口咽自动症和/或嗅味幻觉、脑电图提示颞区放电、MR可能有海马硬化或萎缩。
基底型偏头痛:先兆症状明显源于脑干和/或两侧大脑半球,临床可见构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、双眼鼻侧及颞侧视野同时出现视觉症状、共济失调、意识障碍、双侧同时出现感觉异常,但无运动无力症状,在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛,常伴恶心、呕吐。
临床检查
●心脏彩超:左房略大,超声心动图大致正常。●心电图:窦性心律、大致正常心电图。
●胸片:双肺纹理增多,心、肺未见明显异常。
●脑电图及脑地形图:未见明显异常。
●核磁无海马硬化或萎缩
●核磁灌注
头颅磁共振
头颅MRI:双侧基底节区、双侧侧脑室旁及半卵圆中心多发腔梗、幕下右后侧小脑半球、右侧枕叶皮层软化灶形成伴胶质增生,延髓(陈旧性)腔隙性脑梗。
头颅DWI未见明显弥散受限信号。
这一切均提示:病灶主要在后循环供血区域!!!
血管到底是什么样子的?
头颈部CTA:
1.右侧椎动脉造影剂充填不良,提示重度狭窄或闭塞;双侧椎动脉颅内段显示不清,并混合斑形成,管腔重度狭窄,基底动脉狭细。
2.右侧颈内动脉起始段附壁软斑形成,管腔重度狭窄;双侧颈内动脉虹吸部粥样硬化型斑块形成,血管腔狭窄。
3.左侧大脑后动脉P1段狭窄。
初步诊断
1.右侧颈内动脉重度狭窄;2.右侧椎动脉闭塞;
3.短暂性脑缺血发作;
4.脑梗塞;
5.高血压病1级;
6.糖耐量异常。
思考?
●要是能:椎动脉是直接延伸至基底动脉吗?后交通有没有开放呢?
●要是不能:有没有其他机制,如右侧颈内动脉重度狭窄与患者症状有关系吗?
全脑血管造影
3T头颅磁共振
结构影响功能
改善症状、降低风险,重点在右侧颈内动脉起始段!
介入置入支架为首选!
《脑防委2015中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范》
CAS适应症:1) 症状性患者,曾在6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性脑缺血症状(TIA,包括大脑半球事件或一过性黑蒙)的低中危外科手术风险患者,通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过50%,预期围手术期卒中或死亡率小于6%。
2) 无症状患者,通过无创成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过70%,预期围手术期卒中或死亡率小于3%。
3) 对于颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS,而不使用CEA。
颈部血管彩超
颈内动脉支架置入术
AVIATOR 5-30PROTEGE 10-40
术后复查
认知功能评估
MOCA量表:术前25分(24+1),术后30分(29+1) (+1系学历加分)
MMSE量表:
术前27分,术后30分
术后评分明显改善,提示患者有学习的过程,海马血运改善。
出院诊断
1.右侧颈内动脉重度狭窄;2.右侧颈内动脉支架置入术;
3.右侧椎动脉闭塞;
4.左侧椎动脉V4段闭塞;
5.短暂性脑缺血发作;
6.脑梗塞;
7.高血压病1级;
8.糖耐量异常。
海马
●在学习和记忆方面,海马具有至关重要的作用;●来自于新皮质区域的信息,汇聚到内嗅区之后进一步到达海马。因此,新获得的信息在到达新皮质之前经过海马过滤;
●海马涉及叙述性记忆的所有方面,叙述性记忆也就是语义记忆,涉及事实和概念的记忆;
●海马与情景记忆和空间记忆关系密切。情景记忆允许对不同的事件及其相互关系进行回忆;而空间记忆涉及对空间位置的再认识。
海马血供
大脑后动脉分支83.85%
脉络膜前动脉16.15%
改善上述动脉供血,可有效改善海马血供。
写在总结
●遇到神经科常见问题时,需拿起独有的利器:定位定性;●病史、查体是科技无法替代的手段;
●试尝分析神经科问题时,我们都在路上……
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