汤宝鹏：植入式心电监测在房颤诊断与监测中的价值

随着心电监测技术的发展，植入式心电监测（ICM）在临床中的应用越来越广泛。近年来，在房颤监测方面，ICM的应用价值也日益彰显。在近期举办的相关学术会议上，来自新疆医科大学第一附属医院的汤宝鹏教授围绕ICM在房颤诊断与监测中的价值作主题演……...



随着心电监测技术的发展，植入式心电监测（ICM）在临床中的应用越来越广泛。近年来，在房颤监测方面，ICM的应用价值也日益彰显。在近期举办的相关学术会议上，来自新疆医科大学第一附属医院的汤宝鹏教授围绕ICM在房颤诊断与监测中的价值作主题演讲，指出：ICM能有效监测隐源性卒中患者的房颤发生，并为房颤患者消融前后提供决策支持。



房颤的临床影响

据研究显示，房颤引起的缺血性卒中风险比无房颤的缺血性卒中风险增加5倍；房颤合并缺血性卒中的比例是无房颤患者的近2倍；与安慰剂相比，合并房颤患者口服抗凝药物能使卒中发生风险降低67％。大多数房颤都是无症状的，敏感性低。有研究显示，对于房颤反复发作的患者，综合CHADS2评分和房颤发作持续时间两个因素，发生血栓栓塞事件的风险分层将提高。

植入式心电监测系统

Reveal LINQ能提供长达3年的持续性心电监测，体积小，操作简单，手术当天就可以安全接受MRI检查。Reveal LINQ具有监测房颤的功能，并指导房颤的管理。Reveal LINQ分主动激活和自动监测两种表现形式，其中自动监测可记录房颤诊断成功前2分钟的心电图，通过RR间期的变化以及散点比对来识别房颤，提高房颤监测的特异性。此外，Reveal LINQ还可通过分析P波增强房颤算法，提高房颤检出率。Reveal LINQ智能化程控简单易用，减轻了临床医师的工作负担。在临床应用中，Reveal LINQ可提供心脏指南针报告，包括：每日房颤负荷、房颤发作期间心室律、日／夜心率、患者行动、心率变异等。Reveal LINQ诊断房颤的检出率高、假阳性低，准确率高达99.4％，且Reveal LINQ监测的房颤负荷与Holter监测结果有高度相关性（r=0.995）。

2016 ESC房颤管理指南建议：在卒中患者中，如果普通心电图或Holter没有捕捉到房颤，应该考虑长程非侵入的心电监测或者植入式心电记录仪，以捕捉无症状性房颤（Ⅱa，B）；长程监测推荐用于评估有症状的房颤患者心率控制的效果，或者用于分辨心悸等症状是否与房颤相关（Ⅱa，C）。2015年中国房颤指南也曾提及：心电事件记录仪适用于发作间隔超过24 h的情况，其中患者激活的心电事件记录仪可用于判断心电异常的类型及其是否与症状相关，自触发式事件记录仪则可用于记录无症状性房颤事件。

植入式心电监测的临床价值

CRYSTAL AF研究旨在评估ICM在隐源性卒中患者中的房颤诊断效能。结果显示，与传统监测手段相比，ICM在一年内发现房颤患者的比例高达7倍多；三年内发现30％患者发生房颤；一年内发现发生房颤的患者中97％遵从医嘱服用抗凝药物；一年内发现房颤的平均时间为84天，因此短期监测会出现漏诊。以上结果表明：在监测隐源性卒中患者的房颤发生方面，ICM优于传统监测手段。Reveal AF研究是一项大型（N=446）、多中心、前瞻性长期研究，对有房颤高风险人群应用ICM进行持续心脏监测。结果显示，植入ICM后1年、2年以及30个月的房颤诊断率分别为27.1％、33.6％和40％；植入ICM后首次发现房颤事件的中位时间为123天，远远超过常规心电监测的监测区间；在18个月内被诊断房颤的患者中，75.7％的患者至少接受一项临床治疗；56.3％明确诊断房颤的患者接受了口服抗凝药物治疗。以上分析提示，在房颤高风险患者中，应用ICM进行持续监测有利于房颤早期诊断。

在房颤治疗前后，应用ICM可以为临床决策提供资料。房颤消融前，应用ICM可提供基线房颤负荷状况；消融术后应对患者进行长达3年的监测，根据监测结果优化治疗策略。2013年发表于JAMA Intern Med的一项研究应用ICM评估消融前后无症状房颤发生率及预测因子。该研究发现，消融术后患者房颤总负荷显著降低，但无症状性房颤为主要类型。该研究提示，房颤消融术后应用ICM监测，更容易发现无症状性房颤的发生。

总　结

目前，房颤监测仍面临挑战。以Reveal LINQ为代表的长程监测对房颤的识别率高，假阳性率低，植入简单。临床证据表明ICM在隐源性卒中和房颤消融术前后的房颤诊断、监测方面具有重要意义。

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