韩雅玲：心肌梗死介入术后心脏性猝死的防治

心脏性猝死（SCD）是全球范围内严重威胁公众健康的问题。尽管PCI等血运重建可降低AMI患者SCD的发生风险，但在血运重建术后，如何长期预防SCD的发生，仍是临床医师面临的挑战。...



心脏性猝死（SCD）是全球范围内严重威胁公众健康的问题。尽管PCI等血运重建可降低AMI患者SCD的发生风险，但在血运重建术后，如何长期预防SCD的发生，仍是临床医师面临的挑战。在近期举办的相关学术会议上，来自沈阳军区总医院、全军心血管病研究所的韩雅玲院士结合SCD的发生现状、心肌梗死介入术后SCD的发生风险，分享了心肌梗死介入术后SCD的防治策略。



SCD的现状

SCD是指意外的心脏骤停导致症状出现1小时内发生的死亡，通常由心律失常所致，可经医学干预而被逆转。研究显示，SCD是美国最常见的自然死亡原因，每年发生例数高达35万例；中国每年因SCD死亡的人数超过54万；男性SCD的发生率高于女性（6.68 vs 1.4／10万人每年）。缺血性心脏病是引起SCD的主要病因。

心肌梗死介入术后与SCD的关系

AMI患者接受PCI等血运重建可降低SCD风险。欧洲一项研究纳入2个中心、2130例AMI患者，70％接受直接PCI等血运重建治疗。结果显示，血运重建可显著降低AMI患者发生SCD的风险，未接受血运重建的患者发生SCD的风险明显增高（2.1倍）。另有研究表明，STEMI患者行直接PCI越及时，室性心律失常发生风险越低。该研究入选了美国多中心1130例STEMI患者，其中直接PCI首次成功的患者共676例，对于心肌梗死后3天超声示EF值减低（EF＜40％，128例）者，行电生理检查诱发室速共32例。研究者比较了PCI开通时间与室性心律失常的相关性。结果表明，越早接受直接PCI，发生室速风险越低；随着开通时间延长，室速风险增加（每延长1小时开通冠脉，室速风险增加10.4％）。尽管如此，STEMI患者直接PCI后，SCD仍是死亡的主要方式。该研究入选了欧洲多中心2804例STEMI患者，直接PCI后随访4.7年，住院期间及随访期间全因死亡共计717例（23.3％）。该研究结果表明，直接PCI出院后，在远期心脏性死亡中，SCD超过其他心脏性死亡的总和，为心肌再梗死的2.47倍。

心肌梗死介入术后SCD的防治

1.AMI发作＜48 h的SCD防治

高达6％的ACS患者在首发症状出现48 h内发生室速或室颤，最常见的是出现在心肌血流再灌注治疗之前或者术中。对于这类患者，应首先考虑心肌缺血的进展、再梗死或支架内急性血栓形成的可能；如果不能排除这种可能，应立即行冠状动脉造影进行确诊。这种恶性室性心律失常也可见于合并心原性休克和严重心力衰竭的患者。2017年，由黄德嘉教授等人撰写的共识“冠心病血运重建后心脏性猝死的预防”发表于《中华心律失常学杂志》。该共识对AMI患者血运重建后48 h内的SCD防治和严重室性心律失常处理流程作出如下推荐（Figure 1、2）。Figure 1

AMI患者血运重建后48 h内的SCD防治

Figure 2

AMI患者血运重建后48 h内的严重室性心律失常处理流程

2.AMI发作＞48 h的SCD防治

在AMI发作48 h后发生的心脏骤停或恶性室性心律失常，其预后意义与发生于48 h内明显不同，常见于严重心力衰竭和心原性休克的患者。在AMI血运重建之后，如果心脏骤停或持续性室速发生于心肌梗死病程的1月至数月之后，大多数与心肌缺血无关，对这类患者SCD的预防为二级预防。在AMI血运重建后，虽未发生心脏骤停或持续性室速，但如果合并严重左心功能不全（LVEF≤35％）、不明原因晕厥、频发的非持续性室速或电生理试验能诱发出持续性室速，其SCD风险也将增加，对这类患者SCD的预防为一级预防。

目前，所有涉及冠心病、心力衰竭、室性心律失常和猝死及植入性器械治疗的指南，都一致强调ICD用于SCD的预防，如Figure 3所示。

Figure 3

2012 ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南（Ⅰ类推荐）当然，ICD植入在AMI发作后不同时段的防治策略不同。总体而言，ICD不适用于急性心肌梗死后48 h～40 d阶段的一级预防（Figure 4）。

Figure 4

ICD植入在AMI发作后不同时段的防治策略最后，韩雅玲院士强调，对于AMI发作后SCD的防治需要进行综合管理，主要包括：病因学管理、不良生活方式管理、危险因素的防治、规范的药物治疗以及心脏器械治疗的合理使用等。

小　结

心肌梗死患者PCI术后发生SCD仍是主要死亡方式。心肌梗死急性期（＜48 h）SCD的预防应考虑心肌缺血进展、再梗死或支架内急性血栓形成，以药物治疗及综合治疗为主。心肌梗死非急性期（＞48 h）出现的心脏骤停或恶性室性心律失常，排除可逆性因素后，是ICD二级预防的适应证。当心肌梗死＞40 d或血运重建后＞90 d，未发生心脏骤停或恶性心律失常，若存在明显心力衰竭（EF≤35％）、或无明显心力衰竭症状但EF≤30％，建议植入ICD进行SCD的一级预防。对于猝死高危患者，WCD可作为特殊情况下ICD不适用时的桥接选择。

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