惊讶！老年女性反复血尿、牙龈出血，辗转三家医院，真相竟是……

从事凝血岗位后，我感到这是一个既简单又复杂的岗位，说它简单，离心上机几分钟凝血四项结果就出来了，而且大部分患者结果都是正常的...

1.  检验十年，这条路还长

2.  不放防腐剂，24小时蛋白尿结果还准不准？

3.  大、小三阳，不仅仅只有一字之差那么简单！

4.   要求100%成分血输注VS现实还有这些血液制剂从事凝血岗位后，我感到这是一个既简单又复杂的岗位，说它简单，离心上机几分钟凝血四项结果就出来了，而且大部分患者结果都是正常的；说它复杂，单独APTT延长、单独PT延长、PT和APTT同时延长……各种结果表面看起来相似，但其原因各有不同，其诊断和治疗更是大相径庭。

这不，今天又来了一位既简单又复杂的门诊病人：老年女性，以反复血尿、牙龈出血就诊，在外院曾先后被诊断为血友病乙，获得性Ⅸ因子缺乏症（药物引起？），经过老师一番“拨云见日”的努力，终于给她明确了诊断：

1．现病史：

患者女性，70岁，因“发现凝血功能异常1月余，牙龈出血、解血尿2天”在A医院就诊，凝血酶原时间(PT)：173.4s,活化部分凝血活酶时间（APTT）：100.4s，检查凝血因子Ⅷ、Ⅸ活性，发现因子Ⅸ活性降低，考虑血友病乙？经对症治疗好转后出院。2周前又因牙龈出血、解血尿在B医院就诊，PT：79.5s，APTT：53.4s，凝血因子Ⅷ：325%，凝血因子Ⅸ：27%，考虑获得性Ⅸ因子缺乏症（药物引起？），予输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、止血等治疗好转后出院。1周前又出现牙龈出血，为求进一步诊治到我院就诊。

2．既往史：

高血压10年余，未规律诊治，风湿性关节炎病史10年余。青霉素过敏，已绝经。

3．体格检查：

神志清醒，精神一般，对答切题，双上肢抽血处可见瘀斑，余未见。心肺腹：（-）。

4．实验室检查：

2018年3月15日在我院门诊查凝血七项，凝血因子全套，结果如表1、表2所示。血常规：血红蛋白104g/L，白细胞10.84×109/L，血小板256×109/L；肝肾功能未见明显异常。

处理经过：

我们第一次接触到这个患者，她表现为单独PT延长，第一反应考虑：①凝血因子VII缺乏症？②凝血因子VII抑制物？于是对PT作纠正试验：PT（1:1混合-即刻）：13.4s，PT（1:1混合-2h）：15.8s。凝血因子全套结果出来后，主要表现为凝血因子II、VII、IX、X、XI降低，此时，我们侧重考虑：①维生素K依赖凝血因子缺乏？②凝血因子VII抑制物干扰了依赖PT途径检测的凝血因子？针对第2点考虑，我们对凝血因子II进行了4倍稀释，结果为28%，而稀释前为26.1%，似乎差异不大（但一个稀释度还是缺乏说服力），而文献检索并未发现凝血因子VII抑制物的相关报道。

在联系患者进一步了解后发现，原来患者已经有1个多月的病史，发病初始无明显诱因下出现牙龈出血、解血尿，表现为PT和APTT同时延长，既往无出血病史，这让我们更加倾向于维生素K依赖凝血因子缺乏的可能。莫非是鼠药中毒？考虑到患者已经辗转3家医院，仍未能得到确诊，在治疗上也一直以补充血浆为主，然而病情却反反复复。在征得患者及其家属同意后，我们决定送检患者血样及尿样到北京某专业机构进行鼠药残留检测。功夫不负有心人，经过一周的等待，我们终于得到了真相——抗凝血类灭鼠药中毒！结果见图1。



这个病例堪称简单而又复杂的典型，说它简单，这只是一个鼠药中毒引起的维生素K缺乏症；说它复杂，患者辗转几家医院，病情一再复发，甚至一度被误诊。鼠药中毒的案例屡见不鲜，但其诊治过程却各有各的曲折，从该案例的处理过程，引发了我们的一些思考。

1．该患者为何曾被怀疑为血友病乙，获得性IX因子缺乏症？

原因：一是当地医院开展项目的局限性，如果只开展凝血因子Ⅷ、Ⅸ，鼠药中毒表现为因子Ⅷ升高或正常，因子Ⅸ降低，倘若临床医生不加以鉴别，可能会因此误下结论；二是对凝血四项结果的解读存在误区，不应只看到降低的因子Ⅸ，还需全面评估同时延长的PT和APTT，一般血友病乙或获得性IX因子缺乏症不会表现出PT延长；此外，血友病是伴X染色体隐性遗传，通常表现为女性携带，男性发病，女性血友病的诊断实在罕见，更何况是老年女性！

2．该患者初始发病PT、APTT同时延长，为何辗转到我院后表现为仅PT延长，而APTT正常？

原因：一是患者经对症治疗后，内源因子Ⅸ、XI都有所提高，有文献报道[1]，当因子活性需降低到正常人30%-35%以下，才会出现PT、APTT延长，该例内源性凝血因子活性并不太低，结果可以正常；二是血浆蛋白C（PC）、蛋白S（PS）也是维生素K依赖性的蛋白，维生素K缺乏也可以导致两者活性降低，在抗凝系统中，PC、PS通过拮抗活化的因子V、Ⅷ从而起抗凝作用，当PC、PS降低，因子V、Ⅷ活性可增高，高活性的因子Ⅷ对APTT起到了代偿作用，综合两方面因素，APTT可以正常。

3．明确诊断后，在鼠药中毒的治疗上应注意什么？

一是鼠药是脂溶性，可以蓄积在细胞膜上，其抗凝作用持续时间长，有文献报道可持续51天至13个月不等[2]，因此应坚持应用维生素K1序贯治疗，停药半个月内无出血表现且凝血象正常，方可认为治愈；二是应尽量寻找鼠药的来源，根除病因，如果未能脱离与鼠药接触，病情将难以得到控制；三是补充维生素K以后，因子活性将很快得到提高，应注意因子Ⅷ活性较高的患者避免出现血栓形成，尤其是同时有输注新鲜冰冻血浆治疗的患者。有文献报道[3]，鼠药中毒的患者可以同时存在血栓与出血两种症状，可动态监测D-Dimer的变化，预测血栓风险。其实鼠药中毒并不可怕，可怕的是如果不及时明确诊断，严重者可有颅内出血，甚至会危及患者的性命。血栓与止血方面疾病的诊断主要依靠临床表现、病史、家系和实验室检查，因此就需要我们结合临床和实验室信息，做出专业的判断，从根源出发，为患者查找病因。多一份思考，也许一切都会不同。每一份检验报告都需要我们细心、认真对待。医学界存在着很多这样看似简单，其实不然的事，它需要我们不断学习，扩充知识，提高自身能力，才能力争为异常结果找到真实的原因，进而有助于患者的治疗。就如张老师所说：试剂有价，生命无价，要做有温度的凝血检验。路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。我立志做一名高责任心、高能力的检验人员。

参考文献

[1]陈海飞.非婴儿获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症的临床和实验研究[D].苏州大学,2013.

[2]王迎,杨仁池,刘永泽,季林祥.抗凝血杀鼠药中毒九例临床观察[J].中华劳动卫生职业病杂志,2006(06):379.

[3]廖桂萍,尹晓林,王丽,孔祥敬,陈永升,张新华.出血合并血栓形成为表现的获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症1例[J].临床血液学杂志,2014,27(03):432-433.

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